Диссинергическая дефекация: причины, диагностика и лечение

Диссинергическая дефекация (ДД) — функциональное расстройство акта опорожнения, при котором нарушена координация между сокращением мышц брюшного пресса и расслаблением мышц тазового дна и анального сфинктера. Состояние встречается у 30-50% пациентов с хроническим запором и является ведущей причиной обструктивной дефекации у людей без анатомических нарушений. В отличие от медленнотранзитного запора, при ДД толстая кишка работает нормально, но «выход» функционирует неправильно — пациент не может эффективно эвакуировать содержимое прямой кишки.

Особенность ДД в том, что она часто остаётся нераспознанной годами: пациенты лечатся слабительными без эффекта, считая проблему «обычным запором». Между тем, при правильной диагностике (аноректальная манометрия, тест с изгнанием баллона, дефекография) и адекватной терапии методом биофидбэк (БОС-терапия) у 70-80% пациентов достигается стойкое улучшение. В Центре проктологии «Эксперт» проводится полное обследование функции тазового дна и индивидуальные программы реабилитации с использованием современных методик.

Определение и терминология

Диссинергическая дефекация — функциональное расстройство акта опорожнения прямой кишки, обусловленное парадоксальным сокращением или недостаточным расслаблением мышц тазового дна (преимущественно пуборектальной мышцы и наружного анального сфинктера) в момент натуживания, либо неадекватным повышением внутрибрюшного и внутриректального давления. В литературе используются синонимы: анизмус, парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы, обструктивная дефекация функционального типа, спастическое тазовое дно, синдром непарадоксального тазового дна, пуборектальный синдром. Термин «анизмус» исторически предложен Preston и Lennard-Jones в 1985 году по аналогии с вагинизмом — спастическим сокращением мышц. Однако позднее было показано, что у части пациентов имеется не спазм, а недостаточное расслабление или нарушение пропульсии, поэтому Rao и соавт. в 2004 году предложили более точный термин «диссинергическая дефекация» с подразделением на четыре типа в зависимости от характера манометрических изменений.

Эпидемиология

Распространённость диссинергической дефекации в общей популяции составляет 2-4%, а среди пациентов с хроническим запором достигает 30-50%. По данным крупных исследований специализированных центров (Rao, Bharucha, Wexner), ДД диагностируется у 27-59% пациентов, обращающихся с жалобами на запор. Соотношение женщин и мужчин — примерно 2-3:1, что связано с особенностями анатомии тазового дна и более высокой частотой сопутствующих расстройств (ректоцеле, опущение тазового дна, последствия родов). Средний возраст пациентов на момент диагностики — 40-60 лет, однако дебют возможен в любом возрасте, включая детский и подростковый. Длительность симптомов до постановки правильного диагноза в среднем составляет 5-15 лет, что отражает недостаточную осведомлённость врачей первичного звена о функциональных расстройствах тазового дна. В странах с развитой системой функциональной диагностики (США, Великобритания, Германия) частота правильной диагностики ДД значительно выше, чем в России, где аноректальная манометрия и дефекография остаются доступными лишь в крупных специализированных центрах.

Анатомия и физиология акта дефекации

Нормальный акт дефекации — сложный нейромышечный процесс, требующий координированной работы нескольких структур:

• Прямая кишка — резервуар, ёмкость которого 250-500 мл; растяжение её стенок афферентными механорецепторами вызывает позыв на дефекацию;
• Внутренний анальный сфинктер — гладкомышечный, тонически сокращён, обеспечивает 70-85% покойного давления; расслабляется рефлекторно при растяжении прямой кишки (ректоанальный ингибиторный рефлекс — РАИР);
• Наружный анальный сфинктер — поперечнополосатый, под произвольным контролем, обеспечивает 15-30% покойного давления и волевое удержание;
• Пуборектальная мышца — часть мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), формирует петлю вокруг аноректального соединения и создаёт аноректальный угол (90-110° в покое);
• Мышцы тазового дна в целом — копчиковая, лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая мышцы;
• Мышцы брюшного пресса и диафрагма — создают повышение внутрибрюшного давления при натуживании.

Последовательность нормальной дефекации:

1. Перистальтика толстой кишки перемещает содержимое в прямую кишку;
2. Растяжение прямой кишки активирует рецепторы, возникает позыв;
3. Срабатывает РАИР — расслабление внутреннего сфинктера;
4. Произвольное расслабление наружного сфинктера и пуборектальной мышцы;
5. Выпрямление аноректального угла до 130-140°;
6. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса при закрытой голосовой щели создаёт внутрибрюшное давление 50-100 мм рт.ст.;
7. Опущение тазового дна на 1-3,5 см;
8. Эвакуация содержимого через расслабленный анальный канал;
9. После опорожнения — восстановление тонуса сфинктеров (рефлекс закрытия).

При диссинергии нарушается один или несколько этапов этой координированной последовательности.

Патофизиология диссинергии

В основе ДД лежит нарушение нейромышечной координации между мышцами, повышающими внутрибрюшное давление, и мышцами, обеспечивающими открытие анального канала. Нормальная координация — это приобретённый навык, формирующийся в детстве в процессе приучения к горшку. У пациентов с ДД этот навык либо изначально не сформирован правильно, либо утрачен в результате различных факторов: длительного подавления позывов, хронической болезненной дефекации (анальные трещины, геморрой), перенесённых операций, родовых травм, психологических факторов.

Ключевые патофизиологические механизмы:

• Парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы и наружного сфинктера при натуживании вместо их расслабления — наиболее частый механизм (60-70% случаев ДД);
• Недостаточное расслабление мышц тазового дна (менее чем на 20% от исходного давления);
• Недостаточная пропульсия — неспособность создать адекватное внутриректальное давление (менее 45 мм рт.ст.) из-за слабости мышц брюшного пресса или нарушения координации с диафрагмой;
• Снижение ректальной чувствительности — первый позыв возникает при объёме более 60 мл, максимально переносимый объём более 250 мл (норма 30-50 мл и 150-250 мл соответственно);
• Повышение ректальной чувствительности — реже, при сопутствующем СРК;
• Нарушение ректоанального ингибиторного рефлекса — редко, чаще при болезни Гиршпрунга, что требует исключения.

Со временем формируется порочный круг: затруднение дефекации → накопление каловых масс в прямой кишке → её растяжение → снижение чувствительности → ещё большее ухудшение опорожнения → усиление натуживания → закрепление неправильного паттерна сокращения мышц.

Причины и факторы риска

Точные причины формирования диссинергической дефекации не всегда удаётся установить. Выделяют несколько групп факторов:

• Поведенческие факторы: неправильное приучение к горшку в детстве, хроническое подавление позывов (на работе, в школе, в путешествиях), привычка длительного натуживания;
• Болезненная дефекация в анамнезе: анальные трещины, геморрой, перианальные абсцессы — формируют рефлекс защитного сокращения сфинктера;
• Послеродовые факторы у женщин: травма промежности, эпизиотомия, повреждение нервов тазового дна, опущение органов малого таза;
• Перенесённые операции: на прямой кишке, промежности, гинекологические, урологические;
• Психологические факторы: хронический стресс, тревожные расстройства, депрессия, перенесённое сексуальное насилие (по данным исследований — до 30% женщин с тяжёлой ДД имеют такой анамнез);
• Неврологические факторы: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, спинальные травмы, диабетическая нейропатия;
• Эндокринные нарушения: гипотиреоз, диабет;
• Лекарственные: длительный приём опиоидов, антихолинергических, антидепрессантов;
• Структурные нарушения тазового дна: ректоцеле, энтероцеле, внутренняя инвагинация прямой кишки, опущение промежности — часто сочетаются с ДД и взаимно усугубляют друг друга;
• Идиопатические случаи: у 30-40% пациентов причина не устанавливается.

Классификация (типы по Rao)

В 2004 году S. Rao предложил классификацию ДД на основе данных аноректальной манометрии, которая стала общепринятой. Выделяют четыре типа:

• Тип I: адекватная пропульсия (повышение внутриректального давления ≥45 мм рт.ст.) при парадоксальном повышении давления в анальном канале (сокращение сфинктера и пуборектальной мышцы);
• Тип II: недостаточная пропульсия (повышение внутриректального давления <45 мм рт.ст.) при парадоксальном повышении давления в анальном канале;
• Тип III: адекватная пропульсия при недостаточном (<20%) или отсутствующем расслаблении анального канала;
• Тип IV: недостаточная пропульсия при недостаточном расслаблении анального канала.

Распределение типов: I — 30-40%, II — 20-25%, III — 25-30%, IV — 10-15%. Тип влияет на выбор тактики БОС-терапии: при типах с недостаточной пропульсией (II и IV) акцент делается на тренировку диафрагмального дыхания и работу мышц брюшного пресса, при типах I и III — на расслабление тазового дна.

Римские IV критерии

Согласно Римским IV критериям (2016), функциональная диссинергическая дефекация (F3a) диагностируется при соблюдении следующих условий:

• Соответствие критериям функционального запора и/или СРК с запором;
• Объективные признаки нарушенной эвакуации, выявленные минимум двумя из трёх методов:
  • невозможность изгнать ректальный баллон в тесте с изгнанием баллона;
  • нарушенный паттерн эвакуации при манометрии или анальной электромиографии;
  • нарушенная эвакуация при дефекографии.
• Симптомы должны присутствовать не менее 6 месяцев и быть активными последние 3 месяца.

Дополнительный подтип F3b — неадекватная дефекаторная пропульсия — выделяется при недостаточной пропульсивной активности с/без парадоксального сокращения или неадекватного расслабления тазового дна.

Симптомы и клиническая картина

Симптомы диссинергической дефекации часто специфичны и отличают её от других форм запора:

• Длительное и сильное натуживание при дефекации — основной симптом;
• Ощущение неполного опорожнения после дефекации (более 25% дефекаций);
• Ощущение аноректальной блокады, «препятствия» при дефекации;
• Необходимость ручных приёмов для облегчения дефекации (надавливание на промежность, заднюю стенку влагалища у женщин, цифровая эвакуация — вспоможение пальцем);
• Использование клизм, свечей для регулярного опорожнения;
• Длительное пребывание в туалете (более 10-15 минут);
• Чувство «застревания» стула в анальном канале;
• Парадоксальное наличие позыва без возможности эвакуации;
• Стул нормальной или мягкой консистенции (Bristol 3-4-5) при невозможности его адекватной эвакуации — важное отличие от запора с твёрдым стулом;
• Боль или дискомфорт в области промежности, прямой кишки, низа живота;
• Сопутствующее недержание газов или жидкого стула («парадоксальное недержание» из-за переполнения);
• Отсутствие эффекта от обычных слабительных или их частичная эффективность с сохранением затруднённого опорожнения.

Связь с другими расстройствами тазового дна

Диссинергическая дефекация редко существует изолированно и часто сочетается с другими нарушениями функции тазового дна:

• Ректоцеле — выпячивание стенки прямой кишки во влагалище у женщин; встречается у 20-50% пациенток с ДД;
• Энтероцеле — грыжевое выпячивание брюшины с петлями тонкой кишки в дугласово пространство;
• Внутренняя инвагинация прямой кишки (внутреннее выпадение, интуссусцепция);
• Опущение промежности (descending perineum syndrome);
• Синдром обструктивной дефекации (ODS) — комплексный синдром, включающий ДД, ректоцеле, инвагинацию;
• Недержание мочи — стрессовое или ургентное;
• Опущение органов малого таза (цисто-, ректо-, утероцеле);
• Сексуальная дисфункция — диспареуния, болезненный оргазм, вагинизм;
• Хроническая тазовая боль;
• Синдром раздражённого кишечника — перекрест с СРК-З.

Это требует мультидисциплинарного подхода с участием колопроктолога, гинеколога, уролога, физиотерапевта тазового дна.

Особенности у женщин

У женщин ДД встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, что обусловлено анатомическими и функциональными особенностями. Беременность и роды через естественные родовые пути являются значимыми факторами риска: до 50% женщин после родов имеют те или иные нарушения функции тазового дна. Травматичные роды (крупный плод, эпизиотомия, разрывы промежности III-IV степени, инструментальное родоразрешение) повышают риск формирования ДД и сопутствующих расстройств. Менопауза с дефицитом эстрогенов ухудшает трофику тканей тазового дна. Гинекологические операции (гистерэктомия, особенно с удалением придатков) могут нарушать иннервацию тазового дна. Особенность диагностики — обязательная оценка состояния задней стенки влагалища, выявление ректоцеле, проведение трансвагинального и трансперинеального УЗИ. Многим женщинам требуется наблюдение гинеколога и физиотерапевта тазового дна параллельно с лечением у колопроктолога. Беременность у пациенток с ДД часто сопровождается обострением симптомов; послеродовая реабилитация должна начинаться рано и включать упражнения Кегеля и БОС-терапию при необходимости.

Особенности у мужчин

У мужчин ДД встречается реже, но протекает не менее тяжело. Часто ассоциирована с хроническим простатитом, синдромом хронической тазовой боли, перенесёнными операциями на простате (особенно после радикальной простатэктомии). Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями простаты и мочевого пузыря. У мужчин чаще встречается «спортивная» форма ДД у профессиональных спортсменов с гипертрофированными мышцами тазового дна и хроническим перенапряжением. Лечение требует особой деликатности из-за психологических аспектов — мужчины реже обращаются за помощью при тазовых расстройствах, диагностика часто запаздывает на 5-10 лет.

ДД у детей и подростков

У детей диссинергическая дефекация — распространённая, но часто нераспознанная причина хронического функционального запора и энкопреза. Пик заболеваемости приходится на возраст 2-4 года (приучение к горшку) и 5-7 лет (начало школы). Причины: болезненная дефекация в анамнезе (трещины, твёрдый стул) формирующая рефлекс удержания; неправильное приучение к горшку (давление со стороны родителей, наказания); стеснение в общественных туалетах; психологические факторы (развод родителей, рождение младшего ребёнка, переезд, школьный стресс). Симптомы у детей часто включают энкопрез — непроизвольное каломазание из-за переполнения прямой кишки. Диагностика затруднена: дети плохо описывают симптомы, инвазивные исследования (манометрия) проводятся ограниченно. Лечение основано на: 1) обязательной дезимпакции (ПЭГ 1-1,5 г/кг/сут 3-6 дней); 2) поддерживающей терапии ПЭГ длительно (до 6-12 месяцев и более); 3) туалетном тренинге (сидение на горшке после еды, поддержка стоп подставкой); 4) образовании родителей (отказ от наказаний, поощрение); 5) у детей старше 5-6 лет — БОС-терапия. Прогноз благоприятный: 50-60% выздоравливают за 6-12 месяцев, 80% — за 5 лет.

ДД у пожилых пациентов

У пожилых ДД часто сочетается с другими формами запора и общим снижением функции тазового дна. Особенности: ослабление мышц тазового дна, снижение чувствительности прямой кишки, частая полипрагмазия (опиоиды, антихолинергические), сопутствующие заболевания (паркинсонизм, инсульт, деменция), снижение подвижности. Каловая импакция встречается чаще, требует ручной дезимпакции. БОС-терапия эффективна и у пожилых при сохранном когнитивном статусе. Лечение требует более длительной поддерживающей терапии и регулярного контроля.

Психологические аспекты

Психологические факторы играют значимую роль в патогенезе и течении ДД. У пациентов с тяжёлой ДД повышена частота тревожных расстройств (40-50%), депрессии (30-40%), соматизации, перфекционизма, обсессивно-компульсивных черт. Особое значение имеет анамнез сексуального или физического насилия — до 30% женщин и 10% мужчин с тяжёлой ДД сообщают о таком опыте. Психологическая травма может приводить к хроническому защитному напряжению мышц тазового дна, формирующему диссинергию. Лечение должно включать оценку психологического состояния, при необходимости — работу с клиническим психологом или психотерапевтом, использование когнитивно-поведенческой терапии, методов релаксации, mindfulness. Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН) могут быть полезны при сопутствующих тревожно-депрессивных расстройствах, но должны подбираться с учётом их влияния на моторику кишечника.

Осложнения

Длительно существующая диссинергическая дефекация без адекватного лечения приводит к ряду осложнений:

• Геморроидальная болезнь — хроническое натуживание усугубляет геморрой — хроническое;
• Анальные трещины — хронические, трудно заживающие из-за спазма сфинктера;
• Ректоцеле — формирующееся или прогрессирующее;
• Внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки;
• Опущение промежности и органов малого таза;
• Стеркоральные язвы и (редко) перфорации толстой кишки;
• Каловая импакция и парадоксальная диарея;
• Недержание — газов, жидкого, реже плотного стула;
• Грыжи передней брюшной стенки — вентральные, паховые из-за хронического натуживания;
• Сердечно-сосудистые события у пожилых (синкопе при натуживании, инфаркт, инсульт);
• Мочеполовые расстройства — задержка мочи, недержание, рецидивирующие инфекции;
• Сексуальная дисфункция;
• Хроническая тазовая боль;
• Снижение качества жизни сопоставимо с тяжёлыми соматическими заболеваниями;
• Депрессия и тревожные расстройства;
• Социальная изоляция и снижение трудоспособности.

Когда обращаться к врачу

К колопроктологу следует следует обратиться при следующих признаках:

• Длительное (более 3 месяцев) затруднение дефекации с натуживанием;
• Ощущение неполного опорожнения и аноректальной блокады;
• Необходимость ручных приёмов для дефекации;
• Длительное пребывание в туалете (более 10-15 минут регулярно);
• Отсутствие эффекта от слабительных или необходимость их постоянного приёма;
• Сочетание затруднённой дефекации с недержанием газов, жидкого стула;
• Стул нормальной консистенции при невозможности эвакуации;
• Боль в промежности, прямой кишке, низу живота, связанная с дефекацией;
• Симптомы у женщин после родов или гинекологических операций;
• Энкопрез у детей старше 4 лет;
• Появление крови в стуле, потеря веса, анемия — срочное обследование для исключения онкологии.

Сбор анамнеза

Тщательный сбор анамнеза — первый и важнейший этап диагностики. Врач уточняет:

• Длительность симптомов и их динамику;
• Частоту дефекаций и характер стула по Бристольской шкале;
• Длительность натуживания (в минутах);
• Использование ручных приёмов, клизм, свечей, слабительных — длительность, эффективность;
• Ощущение неполного опорожнения, блокады;
• Связь симптомов с диетой, стрессом, путешествиями;
• Гинекологический и акушерский анамнез у женщин (роды, эпизиотомии, разрывы, операции);
• Урологический анамнез у мужчин (простатит, операции на простате);
• Сексуальный анамнез — диспареуния, дисфункция;
• Перенесённые операции в малом тазу и на промежности;
• Психологический анамнез — стрессы, депрессия, тревога, травмы;
• Принимаемые препараты;
• Сопутствующие заболевания — неврологические, эндокринные, ревматические;
• Тревожные симптомы — кровь, потеря веса, анемия, лихорадка;
• Ведение дневника дефекаций в течение 1-2 недель — объективизирует жалобы.

Физикальный осмотр и пальцевое исследование

Физикальный осмотр включает общий осмотр и обязательное пальцевое исследование прямой кишки и промежности. При осмотре промежности оценивают:

• Состояние кожи перианальной области (мацерация, рубцы, свищи);
• Наличие геморроидальных узлов, выпадений, анальных трещин;
• Зияние ануса, асимметрию;
• Опущение промежности в покое и при натуживании (норма — подъём 1-2 см при сжатии, опущение не более 3 см при натуживании);
• Анокутанный рефлекс (S2-S4);
• У женщин — состояние задней стенки влагалища, ректоцеле в покое и при натуживании.

Пальцевое исследование прямой кишки — ключевой клинический метод оценки функции тазового дна. Оценивают:

• Тонус анального сфинктера в покое и при произвольном сокращении;
• Парадоксальное сокращение пуборектальной мышцы при имитации натуживания (палец врача в прямой кишке во время натуживания пациента ощущает усиление сжатия вместо расслабления — симптом ДД);
• Болезненность по ходу пуборектальной мышцы;
• Наличие ректоцеле, инвагинации, опухолей, каловых масс;
• Симптом «двойного натуживания» (пациент не может натужиться без сокращения сфинктера).

Чувствительность пальцевого исследования для диагностики ДД — 75-80% при опытном враче, что делает его важным скрининговым методом.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования при ДД направлены на исключение вторичных причин запора и сопутствующих состояний: общий анализ крови (анемия, воспаление), биохимический анализ (глюкоза, креатинин, кальций, электролиты), ТТГ, при необходимости — кортизол, антитела к тканевой трансглутаминазе (целиакия), фекальный кальпротектин (исключение ВЗК), скрытая кровь в кале или FIT-тест. Специфических лабораторных маркеров ДД не существует.

Аноректальная манометрия

Аноректальная манометрия — «золотой стандарт» функциональной диагностики ДД. Метод оценивает давление в анальном канале и прямой кишке в покое, при сжатии, при натуживании, рефлексы и чувствительность. Используется водно-перфузионный или твердотельный (solid-state) катетер с несколькими датчиками. Стандартный протокол:

• Подготовка — небольшая клизма за 1-2 часа до исследования;
• Положение пациента — на левом боку с согнутыми ногами;
• Введение катетера в прямую кишку, ориентация датчиков по сторонам анального канала;
• Стационарная фаза — регистрация давления в покое (норма 40-70 мм рт.ст., преимущественно за счёт внутреннего сфинктера);
• Пробы со сжатием — максимальное произвольное сжатие на 5 секунд (норма 100-180 мм рт.ст.);
• Эндуранс-тест — сжатие в течение 30 секунд (оценка усталости);
• Проба с натуживанием — пациента просят натужиться 15 секунд в положении лёжа (имитация дефекации); ключевой момент диагностики ДД;
• Оценка ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) — последовательное раздувание баллона на 10, 20, 30, 40, 50, 60 мл; норма — снижение давления в анальном канале на ≥25%;
• Оценка чувствительности прямой кишки — первый позыв (норма 30-50 мл), постоянный позыв (норма 80-150 мл), максимально переносимый объём (норма 150-250 мл);
• Тест с изгнанием баллона (обычно проводится отдельно).

Манометрические критерии ДД при пробе с натуживанием:

• Парадоксальное повышение давления в анальном канале вместо его снижения;
• Недостаточное расслабление (менее 20%);
• Недостаточное повышение внутриректального давления (менее 45 мм рт.ст.) — неадекватная пропульсия.

3D-манометрия высокого разрешения

Аноректальная манометрия высокого разрешения (HRAM) и трёхмерная манометрия (3D-HRM) — современные модификации метода с десятками датчиков, расположенных на катетере с шагом 0,5-1 см. Преимущества:

• Детальная пространственная оценка давления по всей окружности и длине анального канала;
• Выявление асимметрии (например, после родовых травм с повреждением сфинктера в одной зоне);
• Лучшая визуализация пуборектальной мышцы;
• Стандартизированная интерпретация по Лондонской классификации (London Classification) аноректальных расстройств 2019 года;
• Большая воспроизводимость и сравнимость результатов между центрами.

В Центре проктологии «Эксперт» используется современная HRAM-система, что позволяет точно классифицировать тип ДД и спланировать индивидуальную программу БОС-терапии.

Тест с изгнанием баллона

Тест с изгнанием баллона (balloon expulsion test, BET) — простой, но информативный метод. В прямую кишку вводится латексный баллон, наполненный 50 мл тёплой воды, после чего пациент в положении сидя на унитазе или специальном кресле должен изгнать баллон. Норма — изгнание за время менее 1 минуты (по некоторым источникам — до 2 минут). Невозможность изгнать баллон или изгнание более чем за 2 минуты — признак нарушенной эвакуации, характерный для ДД. Чувствительность теста 50-70%, специфичность 80-90%. Тест часто используется как скрининговый и контрольный после БОС-терапии. Важно создать комфортные условия (изоляция, разрешение использовать туалет) для исключения ложноположительных результатов из-за стеснения.

Дефекография

Рентгенологическая дефекография (эвакуаторная проктография) — метод, позволяющий визуализировать акт дефекации. Прямая кишка наполняется густой бариевой смесью (консистенция стула), у женщин дополнительно контрастируется влагалище и тонкая кишка для выявления энтероцеле. Пациент сидит на специальном рентгенопрозрачном унитазе, проводится боковая рентгеноскопия в покое, при сжатии, при натуживании и в процессе эвакуации. Оцениваются:

• Аноректальный угол в покое (90-110°), при сжатии (уменьшение на 15-20°), при натуживании (увеличение до 130-140°);
• Опущение промежности при натуживании (норма до 3 см);
• Полнота и время эвакуации контраста;
• Наличие ректоцеле (более 2 см — значимое), его опорожняемость;
• Внутренняя инвагинация прямой кишки (передняя, задняя, циркулярная);
• Энтероцеле, цистоцеле;
• Признаки ДД — отсутствие открытия аноректального угла, неполная эвакуация, парадоксальный «отпечаток» пуборектальной мышцы.

Дефекография остаётся ценным методом, особенно при подозрении на структурные нарушения тазового дна. Недостатки — лучевая нагрузка, дискомфорт пациента.

МР-дефекография

Магнитно-резонансная дефекография — современная альтернатива рентгенологической. Преимущества: отсутствие лучевой нагрузки, отличная визуализация мягких тканей, одновременная оценка всех трёх отделов тазового дна (передний, средний, задний), выявление сочетанных пролапсов. Недостаток — проводится в положении лёжа в туннеле томографа (нефизиологичная поза), хотя существуют открытые МР-системы для проведения в положении сидя. Используется гель ультразвуковой проводимости как контраст. МР-дефекография — метод выбора у женщин с комплексными нарушениями функции тазового дна, перед хирургическим лечением, для оценки ректоцеле, энтероцеле, инвагинации, опущения промежности.

Транзитный тест толстой кишки

Тест транзита толстой кишки с рентгеноконтрастными маркерами (Sitz markers test) проводится для дифференциальной диагностики ДД с медленнотранзитным запором и для выявления смешанных форм. Пациент проглатывает капсулу с 24 рентгеноконтрастными маркерами, затем на 5-й день делается обзорная рентгенография брюшной полости. Норма — в кишечнике остаётся менее 20% маркеров (≤5). При ДД маркеры обычно скапливаются в прямой и сигмовидной кишке (свидетельство нарушения эвакуации); при медленнотранзитном запоре — распределены по всей толстой кишке; при смешанной форме — оба паттерна. Альтернатива — сцинтиграфия колоника или беспроводная капсульная манометрия (SmartPill).

Электромиография тазового дна

Электромиография (ЭМГ) наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы регистрирует электрическую активность мышц в покое, при сжатии и при натуживании. Используется поверхностные электроды (анальный плаг), реже — игольчатые электроды. При ДД при натуживании регистрируется парадоксальное повышение активности вместо её снижения. ЭМГ часто комбинируется с биофидбэк-терапией для тренировки правильного паттерна сокращения/расслабления мышц. Метод неинвазивный, безболезненный, может проводиться в амбулаторных условиях.

Эндоанальное и трансперинеальное УЗИ

Эндоанальное УЗИ — метод оценки структуры внутреннего и наружного анальных сфинктеров, выявления дефектов после родовых травм, операций. Используется ротирующий датчик 7-13 МГц. Трансперинеальное (промежностное) УЗИ — оценка тазового дна без введения датчика, удобный неинвазивный метод, особенно у женщин: визуализация ректоцеле, опущения промежности, интуссусцепции, динамическая оценка при натуживании. УЗИ дополняет манометрию и дефекографию, особенно у женщин с акушерским анамнезом.

Колоноскопия и ректороманоскопия

Колоноскопия рекомендуется всем пациентам с длительным запором старше 45-50 лет, при наличии тревожных симптомов, отягощённого семейного анамнеза — для исключения структурных причин (опухоли, стриктуры, дивертикулы), оценки слизистой. Ректороманоскопия может выявить солитарную язву прямой кишки — частый признак длительной ДД с самотравматизацией при попытках эвакуации.

Дифференциальная диагностика

ДД дифференцируется со следующими состояниями:

• Медленнотранзитный запор — нормальная функция тазового дна, замедление транзита по всей кишке;
• Смешанная форма запора — сочетание ДД и медленного транзита (15-20% случаев);
• Структурная обструкция — опухоли, стриктуры, болезнь Гиршпрунга;
• Болезнь Гиршпрунга у взрослых — отсутствие РАИР при манометрии, аганглиоз при биопсии;
• Ректоцеле как самостоятельная причина ОДС;
• Внутренняя инвагинация прямой кишки;
• Синдром солитарной язвы прямой кишки;
• Анальные трещины и геморрой — могут вызывать вторичный спазм сфинктера;
• Прокталгия и прокталгия фугакс — функциональные болевые расстройства;
• Синдром леватор-ани — спазм мышц тазового дна с болью;
• Психогенные расстройства акта дефекации.

Принципы лечения

Лечение диссинергической дефекации — комплексное, индивидуализированное, требующее активного участия пациента. Основные принципы:

• Образование пациента — понимание механизма ДД и неэффективности обычных слабительных;
• Коррекция образа жизни, диеты, туалетного режима;
• БОС-терапия — метод первой линии с эффективностью 70-80%;
• Слабительные — вспомогательная роль, преимущественно осмотические;
• Лечение сопутствующих расстройств (анальные трещины, геморрой, ректоцеле);
• Психологическая поддержка при необходимости;
• Хирургия — только при структурных нарушениях, не как лечение самой ДД;
• Длительное наблюдение и поддержание результата.

Образование пациента

Образовательный этап критически важен для успеха лечения. Пациенту объясняют: что такое ДД, почему обычные слабительные малоэффективны, в чём суть БОС-терапии, какие результаты ожидаются, какова роль самого пациента в лечении. Используются схемы, видео, демонстрационные модели тазового дна. Развенчиваются мифы: «нужно ходить в туалет каждый день», «нужно сильно тужиться», «слабительные вредны при любом приёме», «дефекация должна быть быстрой». Формируются реалистичные ожидания: улучшение постепенное, требует 4-6 недель регулярных занятий, возможны рецидивы. Многие пациенты впервые узнают, что их состояние имеет конкретное название и эффективные методы лечения, что само по себе оказывает терапевтический эффект.

Изменение образа жизни и диета

Общие рекомендации по образу жизни и питанию аналогичны рекомендациям при функциональном запоре:

• Клетчатка 25-35 г/сут постепенно;
• Жидкость 1,5-2 л/сут;
• Регулярная физическая активность не менее 150 минут в неделю;
• Регулярное питание, не пропускать завтрак (использование гастроколического рефлекса);
• Ограничение продуктов, замедляющих транзит;
• Включение «помощников моторики» — чернослив, киви, льняное семя.

Однако только диетические меры недостаточны при ДД, поскольку проблема не в транзите, а в координации эвакуации. Чрезмерное увеличение клетчатки без коррекции механизма дефекации может усилить дискомфорт и вздутие.

Туалетный тренинг и поза дефекации

Правильный туалетный режим — один из важнейших немедикаментозных методов лечения ДД. Рекомендации:

• Регулярное время дефекации — утром после завтрака, когда наиболее активен гастроколический рефлекс (через 15-30 минут после еды);
• Не подавлять позывы;
• Оптимальная поза — физиологическое положение «орла»: ноги на подставке высотой 15-20 см, колени выше уровня бёдер, наклон туловища вперёд под углом 35-45°. Эта поза выпрямляет аноректальный угол;
• Время в туалете — не более 5-10 минут; при отсутствии результата — встать, попробовать через несколько часов;
• Запрет на чтение, использование телефона в туалете — удлиняет пребывание;
• Правильное натуживание — не задерживая дыхание (это усиливает спазм пуборектальной мышцы), а с открытой голосовой щелью, используя диафрагмальное дыхание;
• Расслабление — перед попыткой дефекации сделать 3-5 глубоких диафрагмальных вдохов;
• Дневник дефекаций — помогает выявить закономерности и оценить динамику.

Слабительные препараты

При ДД слабительные имеют вспомогательное значение. Препараты выбора — осмотические:

• ПЭГ (полиэтиленгликоль) 13-26 г/сут — размягчает стул, облегчает прохождение через спазмированный сфинктер, не вызывает привыкания;
• Лактулоза 15-30 мл/сут — аналогично;
• Объёмные (псилиум) — с осторожностью, может усилить вздутие при ДД;
• Стимулирующие (бисакодил, сенна) — короткими курсами при выраженной задержке;
• Свечи с глицерином, бисакодилом — вызывают рефлекс дефекации, могут быть полезны как «триггер» в туалетном тренинге;
• Микроклизмы (натрия пикосульфат+цитраты, типа «Микролакс») — быстро эвакуируют содержимое прямой кишки, удобны при сильной обструкции;
• Прукалоприд, линаклотид, плеканатид — менее эффективны при изолированной ДД, могут быть полезны при сочетании с медленнотранзитным запором.

Слабительные — не альтернатива БОС-терапии, а дополнение, особенно на начальном этапе.

Биофидбэк-терапия

Биофидбэк-терапия (БОС-терапия, biofeedback) — метод первой линии лечения ДД с уровнем доказательности A. Эффективность 70-80% по данным многих рандомизированных клинических исследований (Heymen, Chiarioni, Rao), значительно превышая эффект слабительных (20-30%). Суть метода — обучение пациента сознательному контролю физиологических процессов, которые в норме протекают автоматически, через предоставление обратной связи (зрительной, звуковой) о работе мышц.

В случае ДД пациент учится:

• Распознавать сокращение и расслабление мышц тазового дна;
• Расслаблять пуборектальную мышцу и наружный сфинктер при натуживании;
• Эффективно повышать внутрибрюшное давление с помощью диафрагмального дыхания и мышц брюшного пресса;
• Координировать эти процессы в правильной последовательности.

Используются:

• ЭМГ-биофидбэк — регистрация электрической активности мышц через анальный или поверхностный электрод;
• Манометрический биофидбэк — регистрация давления в прямой кишке и анальном канале;
• Тренировка с баллоном — объективное обучение эвакуации.

Большинство современных протоколов комбинируют ЭМГ и манометрический биофидбэк. На экране пациент видит график работы мышц в реальном времени, что позволяет «видеть» свои усилия и корректировать их.

Протокол БОС-терапии

Стандартный протокол БОС-терапии при ДД включает:

• Длительность курса: 4-6 сеансов по 30-60 минут, 1-2 раза в неделю; общая длительность 4-8 недель;
• Первый сеанс: объяснение метода, обучение распознаванию мышц, оценка исходного паттерна;
• Тренировка диафрагмального дыхания: вдох животом, расширение нижних рёбер, расслабление тазового дна на выдохе — основа правильного натуживания;
• Тренировка расслабления тазового дна: при визуальной обратной связи пациент учится снижать электрическую/давление активность пуборектальной мышцы;
• Тренировка пропульсии: повышение внутриректального давления при сохранении расслабления тазового дна;
• Координационные упражнения: попеременное сжатие-расслабление, имитация дефекации с правильным паттерном;
• Тренировка с баллоном: постепенное обучение эвакуации баллона возрастающего объёма;
• Сенсорная переподготовка: при сниженной чувствительности — тренировка распознавания меньших объёмов;
• Домашние задания: ежедневные упражнения 2-3 раза в день по 10-15 минут;
• Поддерживающие сеансы: через 3, 6, 12 месяцев для закрепления;
• Дневник дефекаций и самооценка симптомов: для объективизации динамики.

Эффективность БОС-терапии зависит от: квалификации специалиста, мотивации пациента, регулярности занятий, отсутствия выраженных структурных нарушений тазового дна. При сопутствующих ректоцеле, инвагинации эффективность может быть ниже, требуется комбинация с другими методами.

Тренировка с баллоном

Тренировка с изгнанием баллона — важный компонент БОС-терапии. Латексный или силиконовый баллон вводится в прямую кишку и наполняется тёплой водой — сначала большой объём (150-200 мл), затем постепенно уменьшается до физиологичного (50-100 мл). Пациент тренируется изгонять баллон в правильной позе, используя освоенные навыки координации. Постепенное уменьшение объёма имитирует обычный стул и тренирует чувствительность. Метод также может использоваться в домашних условиях с использованием специальных тренажёров.

Электростимуляция

Электростимуляция мышц тазового дна (внутрианальная или поверхностная) применяется как дополнение к БОС-терапии при выраженной слабости мышц или сниженной чувствительности. Используются низкочастотные импульсы (10-50 Гц) для стимуляции сократительных мышц или высокочастотные (100 Гц) для модуляции боли. Сама по себе электростимуляция при ДД менее эффективна, чем БОС, но может улучшать результаты в комплексе.

Инъекции ботулотоксина

Инъекции ботулотоксина типа A в пуборектальную мышцу и/или наружный сфинктер — метод третьей линии при рефрактерной ДД. Ботулотоксин (Botox, Dysport) блокирует выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, вызывая обратимое расслабление мышцы на 3-6 месяцев. Доза — 30-100 ЕД (Botox) или 250-500 ЕД (Dysport), вводится под УЗИ или ЭМГ-контролем в 2-4 точки. Эффективность по разным данным 30-70%, чаще временная. Преимущества — малоинвазивность, обратимость. Недостатки — возможное недержание (до 20%), необходимость повторных инъекций, ограниченная эффективность. Метод может быть «мостиком» к БОС-терапии или использоваться при её безуспешности.

Сакральная нейромодуляция

Сакральная нейромодуляция (СНМ) при ДД применяется при рефрактерности к консервативному лечению. Механизм — модуляция афферентных и эфферентных путей S3 корешка, влияющего на функцию тазового дна. Двухэтапная методика — тестовая и постоянная имплантация. Эффективность при изолированной ДД скромнее, чем при медленнотранзитном запоре — 30-50% долгосрочного ответа. Метод применяется ограниченно, чаще при сочетании ДД с недержанием или нейрогенными расстройствами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение самой ДД не применяется — попытки рассечения пуборектальной мышцы (puborectalis division), миотомии в прошлом давали неудовлетворительные результаты с высоким риском недержания и были оставлены. Хирургия при ДД направлена на коррекцию сопутствующих структурных нарушений:

• Реконструкция при ректоцеле (трансвагинальная, трансанальная, трансперинеальная);
• STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection) — при ректоцеле и внутренней инвагинации, после исключения изолированной ДД (которая является противопоказанием к STARR из-за риска ухудшения симптомов);
• Вентральная сетчатая ректопексия — при инвагинации и пролапсе;
• Реконструкция тазового дна при опущении органов малого таза — совместно с гинекологом.

Перед любой хирургией обязательна функциональная диагностика и БОС-терапия. Изолированная ДД — не показание к операции.

Психотерапия и поведенческая коррекция

При сопутствующих психологических факторах эффективна работа с клиническим психологом или психотерапевтом. Применяемые методы:

• Когнитивно-поведенческая терапия — коррекция дисфункциональных убеждений о дефекации, работа с тревогой и избеганием;
• Релаксационные техники — прогрессивная мышечная релаксация по Джейкобсону, аутогенная тренировка;
• Mindfulness-практики — повышение телесной осознанности;
• Гипнотерапия — при выраженных психосоматических компонентах;
• Десенсибилизация при перенесённой травме (включая EMDR);
• Семейная терапия при детской ДД с дисфункциональным семейным контекстом;
• Группы поддержки — снижение чувства одиночества и стигмы.

Антидепрессанты (СИОЗС — сертралин, эсциталопрам; СИОЗСН — дулоксетин) при выраженной депрессии и тревоге; следует учитывать возможное замедление транзита у некоторых препаратов.

Физиотерапия и упражнения

Специализированная физиотерапия тазового дна (pelvic floor physical therapy) — важный компонент лечения, особенно при сопутствующих расстройствах тазового дна. Физиотерапевт-специалист по тазовому дну проводит:

• Мануальную оценку и работу с мышцами тазового дна (внутреннюю — вагинальную/ректальную и наружную);
• Релаксацию гипертоничных мышц (миофасциальный релиз, триггерные точки);
• Растяжение пуборектальной мышцы;
• Укрепление слабых мышц (упражнения Кегеля — но только при выявленной слабости, а не при гипертонусе);
• Тренировку диафрагмального дыхания;
• Постуральную коррекцию;
• Обучение правильным двигательным паттернам в повседневной жизни.

Общефизическая активность — важный фактор: ходьба, плавание, йога, пилатес. Йога особенно полезна благодаря работе с дыханием и осознанным расслаблением. Следует избегать упражнений, чрезмерно нагружающих тазовое дно при гипертонусе — тяжёлая атлетика, прыжки, форсированные приседания.

Лечение сопутствующих расстройств

Адекватное лечение сопутствующих заболеваний — условие успеха. Анальные трещины — лечение нитроглицериновой мазью 0,2%, нифедипиновой мазью, ботулотоксином, при хронических — сфинктеротомия. Геморрой — консервативное или малоинвазивное лечение. Ректоцеле — наблюдение, БОС, при больших — хирургия. Эндокринные нарушения — коррекция гипотиреоза, диабета. Депрессия и тревога — психотерапия и медикаменты. Урологические и гинекологические проблемы — совместное ведение со смежными специалистами.

Прогноз

Прогноз при ДД при адекватной диагностике и лечении благоприятный:

• БОС-терапия даёт стойкий ответ у 70-80% пациентов;
• Эффект сохраняется у 60-70% через 1 год и 50-60% через 5 лет;
• Поддерживающие сеансы и регулярные домашние упражнения улучшают долгосрочные результаты;
• Качество жизни значительно улучшается в большинстве случаев;
• Около 20-30% пациентов нуждаются в комбинации БОС с другими методами;
• Истинная рефрактерность — 10-15% случаев, чаще при выраженных структурных нарушениях, психологических факторах, неполной приверженности лечению;
• Дети — прогноз отличный, до 80% выздоравливают за 5 лет;
• Пожилые — результаты несколько хуже, но БОС остаётся эффективным.

Факторы благоприятного прогноза: чёткий диагноз, мотивация пациента, регулярность занятий, отсутствие тяжёлых сопутствующих расстройств, ранняя диагностика. Факторы неблагоприятного прогноза: длительный анамнез, сочетание со структурными нарушениями, психологические травмы, низкая приверженность.

Реабилитация и поддержание результата

После окончания курса БОС-терапии важно поддерживать достигнутый результат:

• Ежедневные упражнения по диафрагмальному дыханию и релаксации тазового дна 5-10 минут;
• Соблюдение правильной позы и режима дефекации;
• Контрольные сеансы через 3, 6, 12 месяцев;
• Дневник дефекаций при ухудшении — для своевременной коррекции;
• Поддержание достаточной физической активности и диеты;
• Управление стрессом — методы релаксации, психотерапия при необходимости;
• Своевременное лечение анальных трещин, геморроя при их возникновении — чтобы не сформировался новый порочный круг;
• При появлении симптомов — повторная консультация, возможно дополнительные сеансы БОС;
• У женщин в перименопаузе — оценка состояния тазового дна, при необходимости коррекция гормонотерапией (местные эстрогены).

Профилактика

Первичная профилактика ДД включает:

• Правильное приучение к горшку у детей — без принуждения, наказаний, в спокойной обстановке;
• Своевременное лечение болезненных анальных состояний (трещины) у детей и взрослых для предотвращения формирования рефлекса удержания;
• Обучение правильной позе дефекации с раннего возраста;
• Адекватное ведение беременности и родов, ранняя послеродовая реабилитация тазового дна;
• Профилактика хронических запоров через диету, активность, гидратацию;
• Управление стрессом и психоэмоциональным состоянием;
• Не подавлять позывы на дефекацию;
• Избегать длительного натуживания и многочасового сидения в туалете;
• Регулярные осмотры у специалистов при наличии факторов риска.

Вторичная профилактика — своевременная диагностика и лечение ДД для предотвращения осложнений и хронизации.

Когда нужна повторная диагностика

Повторное обследование показано:

• При отсутствии эффекта от БОС-терапии после 6-8 сеансов;
• При рецидиве симптомов после периода ремиссии;
• При появлении новых симптомов — кровь в стуле, потеря веса, анемия;
• После родов или гинекологических операций для оценки изменений тазового дна;
• Через 1-2 года для контроля динамики;
• Перед планируемой хирургией по поводу сопутствующих структурных нарушений.

Часто задаваемые вопросы

1. Можно ли вылечить диссинергическую дефекацию полностью?

У 70-80% пациентов БОС-терапия даёт стойкое улучшение или полное излечение. Однако «вылечить» означает не разовое исправление, а формирование правильного паттерна с поддержанием через регулярные упражнения и правильный режим. При длительном существовании ДД и сопутствующих структурных нарушениях полное излечение менее вероятно, но значительное улучшение возможно у большинства.

2. Чем диссинергия отличается от обычного запора?

При обычном запоре проблема в замедленном транзите по толстой кишке, стул редкий и твёрдый, помогают слабительные. При ДД проблема в координации мышц тазового дна, стул может быть нормальной консистенции, но его невозможно эффективно эвакуировать; обычные слабительные малоэффективны, нужна БОС-терапия.

3. Почему слабительные мне не помогают?

Слабительные размягчают стул и ускоряют транзит, но не решают проблему координации мышц при дефекации. Если «выход» работает неправильно, мягкий стул будет так же плохо эвакуироваться. Поэтому при ДД нужна не просто медикаментозная, а функциональная терапия — БОС.

4. Что такое биофидбэк и не больно ли это?

Биофидбэк — это метод обучения с обратной связью: вы видите на экране работу своих мышц и учитесь сознательно их контролировать. Используется тонкий безболезненный анальный электрод или баллон. Процедура комфортная, без боли, но требует психологической готовности и активного участия. Обстановка — конфиденциальная, всегда работает специалист одного пола с пациентом по желанию.

5. Сколько времени занимает лечение?

Стандартный курс БОС — 4-6 сеансов в течение 4-8 недель плюс ежедневные домашние упражнения. Первые улучшения часто заметны после 2-3 сеансов. Полный эффект развивается за 2-3 месяца. Поддерживающие занятия — постоянно, как «гигиена тазового дна».

6. Влияет ли поза на унитазе на дефекацию?

Да, существенно. Современные унитазы установлены так, что мы сидим под углом 90° к туловищу, что не является физиологичным — аноректальный угол сохраняется около 90°, и пуборектальная мышца «зажимает» прямую кишку. Поднятие стоп на 15-20 см на подставку наклоняет туловище вперёд и выпрямляет угол до 130-140°, облегчая дефекацию. Этот простой приём значительно помогает многим пациентам с ДД.

7. Можно ли заниматься БОС-терапией дома?

Существуют домашние тренажёры с подключением к компьютеру или смартфону, которые могут использоваться для поддерживающей терапии после освоения метода под руководством специалиста. Однако начальный курс лучше проходить в клинике, где квалифицированный физиотерапевт или колопроктолог подбирает индивидуальный протокол и контролирует правильность выполнения.

8. Связана ли диссинергия с психологическими проблемами?

Связь существует у значительной части пациентов. Хронический стресс, тревожность, депрессия, перенесённые психологические травмы (включая сексуальное насилие) могут способствовать формированию защитного спазма тазового дна. У таких пациентов лечение должно включать психологическую поддержку, иначе изолированная БОС-терапия может быть менее эффективной.

9. Можно ли заниматься спортом при ДД?

Можно и нужно — умеренная физическая активность улучшает моторику кишечника и общее состояние. Особенно полезны: ходьба, плавание, йога, пилатес, лёгкий бег. Следует осторожнее относиться к видам спорта с большой осевой нагрузкой и натуживанием — тяжёлая атлетика, кроссфит, прыжки. При гипертонусе тазового дна классические упражнения Кегеля могут быть вредны — нужны под контролем специалиста.

10. Передаётся ли диссинергия по наследству?

Сама ДД не имеет прямой генетической передачи. Однако наследственными могут быть особенности соединительной ткани (повышенная растяжимость), общая склонность к функциональным расстройствам ЖКТ, психологические особенности (тревожность). В семье могут передаваться поведенческие паттерны (отношение к дефекации, привычки приучения к горшку). Поэтому в семьях иногда наблюдается несколько случаев ДД.

11. Помогают ли упражнения Кегеля?

Классические упражнения Кегеля направлены на укрепление мышц тазового дна и могут быть полезны при их слабости (например, после родов с недержанием). Однако при ДД основная проблема — не слабость, а гипертонус и нарушение координации, поэтому изолированное укрепление может усугубить ситуацию. Нужны индивидуально подобранные упражнения, включающие как расслабление, так и тренировку координации — под руководством специалиста.

12. Может ли диссинергия пройти сама?

В большинстве случаев без целенаправленного лечения ДД сохраняется и прогрессирует. Спонтанные ремиссии возможны при устранении провоцирующих факторов (например, заживление трещины), коррекции туалетного режима. Однако чаще симптомы становятся хроническими и требуют профессиональной помощи. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

13. Безопасна ли беременность при ДД?

Беременность безопасна, но симптомы ДД могут усугубляться из-за гормональных изменений (повышение прогестерона), механического давления матки. Естественные роды у пациенток с ДД требуют внимания к промежности (избегание тяжёлой эпизиотомии, инструментального родоразрешения по возможности) для профилактики ухудшения. Послеродовая реабилитация тазового дна желательна. БОС-терапию можно проводить во время беременности при необходимости, но обычно её откладывают на послеродовой период.

14. Нужна ли при ДД операция?

Операция при изолированной ДД не выполняется — попытки рассечения пуборектальной мышцы оставлены из-за высокого риска недержания. Хирургия применяется только при сопутствующих структурных нарушениях (большие ректоцеле, инвагинация, пролапс) после исключения изолированной ДД и неэффективности БОС-терапии. Решение принимает мультидисциплинарная команда.

15. Какие специалисты лечат диссинергическую дефекацию?

Ведущий специалист — колопроктолог с опытом функциональной диагностики и БОС-терапии. В команду также входят: гастроэнтеролог (общая оценка ЖКТ, исключение других причин запора), физиотерапевт тазового дна (мануальная работа, упражнения), клинический психолог или психотерапевт (психологическая поддержка), гинеколог (у женщин с сопутствующими расстройствами), уролог (у мужчин с тазовыми болями), диетолог (коррекция питания). В Центре проктологии «Эксперт» работает мультидисциплинарная команда специалистов с современным оборудованием для функциональной диагностики и БОС-терапии.

Что важно запомнить

Диссинергическая дефекация — распространённая, но часто нераспознанная причина хронического запора, при которой нарушена координация работы мышц тазового дна, а не транзит по кишечнику. Главные «маркеры» состояния — длительное натуживание, ощущение неполного опорожнения и аноректальной блокады, необходимость ручных приёмов, неэффективность обычных слабительных при стуле нормальной консистенции. Точная диагностика требует функциональных методов: пальцевого исследования, аноректальной манометрии (предпочтительно высокого разрешения), теста с изгнанием баллона, при необходимости дефекографии или МР-дефекографии. Метод выбора лечения — биофидбэк-терапия с эффективностью 70-80%, превосходящей слабительные. Не менее важны правильная поза дефекации (стопы на подставке), туалетный режим, диафрагмальное дыхание, лечение сопутствующих расстройств и психологическая поддержка. Хирургия самой ДД не применяется. Своевременное обращение к специалисту в Центре проктологии «Эксперт» позволит установить точный диагноз и подобрать индивидуальную программу реабилитации — и вернуть комфорт повседневной жизни.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич