Дивертикулит сигмовидной кишки: что это за заболевание, как его распознать и лечить

Дивертикулит сигмовидной кишки — острое или хроническое воспаление дивертикулов (выпячиваний стенки кишки в виде «карманов»), расположенных в самом часто поражаемом отделе толстого кишечника. Сигмовидная кишка — «горячая точка» дивертикулярной болезни: на неё приходится около 90% всех дивертикулов и около 95% случаев дивертикулита. Это связано с особенностями анатомии: именно в сигме давление в просвете максимально, диаметр кишки наименьший, а мышечный слой имеет анатомически слабые зоны — там, где сосуды проходят сквозь стенку. Сегодня дивертикулярная болезнь становится одной из самых частых проктологических патологий западного мира: после 60 лет дивертикулы есть у каждого третьего, после 80 — у каждого второго. У 10-25% носителей в течение жизни развивается дивертикулит, а у 5-10% — тяжёлые осложнения: перидивертикулярные абсцессы, перфорация в брюшную полость, кишечные свищи, кровотечения, стеноз кишки. Разбираемся, почему развивается воспаление, какие симптомы должны насторожить, как сегодня диагностируют и лечат дивертикулит, когда можно обойтись таблетками, а когда нужна срочная операция.

Что такое дивертикулит сигмовидной кишки

Дивертикулит сигмовидной кишки — острое или хроническое воспаление одного или нескольких дивертикулов, расположенных в сигмовидном отделе толстой кишки. Дивертикул — это мешотчатое выпячивание стенки кишки, образующееся в анатомически слабых местах — там, где сосуды проходят сквозь мышечный слой. Когда в «кармане» дивертикула застаивается каловое содержимое, плотные каловые камни (копролиты) травмируют слизистую, бактерии прорастают в стенку, и развивается воспаление — сначала локальное (перидивертикулит), затем с вовлечением окружающей жировой клетчатки (паракишечный инфильтрат), при прогрессировании — с формированием абсцесса, перфорацией в брюшную полость, развитием перитонита.

Воспаление одного дивертикула — это всегда потенциально серьёзная ситуация: даже небольшая микроперфорация при определённых условиях может привести к жизнеугрожающим осложнениям. Поэтому ключ к успешному лечению — своевременная диагностика и правильная оценка тяжести: для лёгкого неосложнённого случая хватает амбулаторного приёма таблеток, а для перфорации с каловым перитонитом счёт идёт на часы.

Дивертикул, дивертикулёз, дивертикулярная болезнь, дивертикулит

Эти термины часто путают, хотя они обозначают разные состояния:

• Дивертикул — анатомическое выпячивание стенки кишки (морфологический термин).
• Дивертикулёз — наличие множественных дивертикулов без клинических проявлений (бессимптомное состояние).
• Дивертикулярная болезнь — дивертикулёз с клиническими проявлениями: болями, дискомфортом, нарушениями стула.
• Дивертикулит — воспаление дивертикула, частный случай дивертикулярной болезни с инфекционным компонентом.

В клинических рекомендациях АКР и World Gastroenterology Organisation выделяют:

• симптомную неосложнённую дивертикулярную болезнь (SUDD);
• сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом (SCAD);
• острый дивертикулит (неосложнённый и осложнённый);
• хронический дивертикулит.

Анатомия сигмовидной кишки и слабые зоны

Сигмовидная кишка — S-образный отдел толстой кишки длиной 35-45 см, расположенный между нисходящей ободочной и прямой кишкой в левой подвздошной области. Её анатомические особенности объясняют, почему именно сигма — «любимое место» дивертикулов:

• наименьший диаметр среди отделов толстой кишки (3-4 см против 5-7 см в правой половине);
• максимальное давление в просвете (по закону Лапласа давление обратно пропорционально радиусу);
• наличие трёх продольных мышечных лент (тений) вместо сплошного мышечного слоя — между ними остаются «слабые» участки;
• «нерегулярная» моторика с участками сегментарных спазмов;
• сосуды (vasa recta) проходят сквозь стенку именно в этих слабых зонах — именно там и образуются «грыжевые» мешочки слизистой и подслизистой через мышечный слой.

Эпидемиология и распространённость

Дивертикулярная болезнь — одна из самых частых «болезней цивилизации»:

• дивертикулы у людей до 40 лет — 5-10%;
• после 50 лет — 30%;
• после 60 лет — 50%;
• после 80 лет — 65-70%;
• в 90% случаев поражается сигмовидная кишка;
• у 10-25% носителей дивертикулов в течение жизни возникает хотя бы один эпизод дивертикулита;
• около 25% случаев дивертикулита — осложнённые (абсцесс, свищ, перфорация);
• ежегодная заболеваемость острым дивертикулитом в развитых странах — 60-180 случаев на 100 000 населения;
• в Японии и Юго-Восточной Азии чаще встречаются правосторонние дивертикулы (в восходящей кишке);
• в России и Европе — левосторонние (в сигме);
• средний возраст пациентов с осложнённым дивертикулитом — 60-70 лет, но за последние 20 лет растёт доля молодых пациентов (30-45 лет).

МКБ-10 и кодирование

• K57.3 — дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса;
• K57.2 — дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом;
• K57.0 — дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом;
• K57.1 — дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса;
• K57.4 — дивертикулярная болезнь обоих отделов кишечника с прободением и абсцессом;
• K57.5 — дивертикулярная болезнь обоих отделов кишечника без прободения и абсцесса;
• K57.8/K57.9 — неуточнённые формы.

Истинные и ложные дивертикулы

По строению дивертикулы делятся:

• Истинные — содержат все слои стенки кишки (слизистый, подслизистый, мышечный, серозный). Чаще врождённые, единичные.
• Ложные (псевдодивертикулы) — содержат только слизистый и подслизистый слои, «грыжевидно» протрузируются через мышечный слой. Это типичные дивертикулы сигмы у взрослых, всегда множественные.

Подавляющее большинство случаев дивертикулита сигмы связано именно с ложными дивертикулами.

Этиология и факторы риска

Дивертикулярная болезнь имеет многофакторное происхождение. К доказанным и обсуждаемым факторам риска относят:

• возраст старше 50 лет;
• наследственная предрасположенность (полиморфизмы генов соединительной ткани);
• низкое потребление пищевых волокон;
• западный стиль питания;
• хронические запоры и натуживание при дефекации;
• малоподвижный образ жизни;
• ожирение (ИМТ ≥30);
• курение;
• избыточное употребление красного мяса;
• длительный приём НПВС, опиоидов, кортикостероидов;
• сахарный диабет;
• иммуносупрессия;
• дисплазии соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, Марфана).

Возраст и наследственность

С возрастом ткани стенки кишки теряют эластичность, мышечный слой ослабевает, повышается ригидность кишечной стенки. Это объясняет лавинообразный рост заболеваемости после 60 лет. Наследственность также играет существенную роль: исследования близнецов показали, что генетические факторы определяют риск дивертикулёза на 40-50%. Семейный анамнез дивертикулита у родственников первой линии повышает риск развития осложнённой формы в 2-3 раза.

Питание, клетчатка и западный стиль жизни

В странах с традиционно «западной» диетой (мало клетчатки, много мяса и переработанных продуктов) дивертикулярная болезнь встречается в 4-5 раз чаще, чем в Азии и Африке. Основные питательные факторы риска:

• низкое потребление пищевых волокон (менее 15 г/сут вместо рекомендованных 25-30 г);
• избыток красного мяса (более 100 г/сут увеличивает риск в 1,6 раза);
• избыток рафинированных углеводов;
• низкое потребление овощей, фруктов, цельнозерновых;
• нерегулярное питание, переедание.

Раньше считалось, что «семечки», орехи и кукуруза могут «застревать» в дивертикулах и вызывать дивертикулит. Современные исследования (включая крупное проспективное наблюдение более 47 000 мужчин) опровергли эту гипотезу — орехи и семечки можно есть.

Запоры и хроническое натуживание

Хронические запоры — ключевой фактор повышения внутрипросветного давления. Многолетнее натуживание при дефекации приводит к «продавливанию» слизистой через слабые зоны мышечного слоя. У пациентов с хроническим запором риск развития дивертикулёза в 1,5-2 раза выше, а риск осложнений — в 2-3 раза выше.

Курение, алкоголь, ожирение

• Курение повышает риск осложнённого дивертикулита в 1,5-2 раза за счёт нарушения микроциркуляции и иммунного ответа.
• Алкоголь при умеренном потреблении не увеличивает риск, но регулярное злоупотребление повышает шанс кровотечения и перфорации.
• Ожирение (особенно абдоминальное, с окружностью талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) повышает риск дивертикулита на 40-80% и риск осложнённого течения — в 2-3 раза.

Лекарственные препараты

Повышают риск дивертикулита и его осложнений:

• НПВС (особенно длительный приём индометацина, ибупрофена, диклофенака);
• системные кортикостероиды;
• опиоидные анальгетики (через хронические запоры);
• антихолинергические препараты;
• иммуносупрессоры;
• таргетная терапия (бевацизумаб, ингибиторы тирозинкиназ).

Сопутствующие заболевания

• сахарный диабет (риск тяжёлого течения выше в 2-3 раза);
• хроническая болезнь почек;
• иммунодефицитные состояния (ВИЧ, после трансплантаций);
• системные заболевания соединительной ткани;
• поликистоз почек;
• синдром раздражённого кишечника;
• дисбиоз кишечника.

Патогенез: как развивается воспаление

Современное понимание патогенеза дивертикулита:

1. в «кармане» дивертикула застаивается кишечное содержимое;
2. формируется плотный каловый камень — копролит;
3. копролит травмирует слизистую дивертикула;
4. возникает микроэрозия и микроперфорация стенки;
5. бактерии (E. coli, Bacteroides spp., Enterococcus) проникают в подслизистый слой и окружающую клетчатку;
6. развивается локальное воспаление — перидивертикулит;
7. при прогрессировании — формирование инфильтрата (флегмона);
8. при дальнейшем прогрессировании — абсцесс или свободная перфорация;
9. возможен парадоксальный исход — стихание воспаления с формированием рубца и стеноза.

Микроперфорация и микробиом

Сейчас в патогенезе всё большую роль отводят дисбиозу — нарушению нормальной микрофлоры кишечника. У пациентов с рецидивирующим дивертикулитом обнаружены:

• снижение уровня «защитных» бактерий (Akkermansia muciniphila, Faecalibacterium prausnitzii);
• увеличение «провоспалительных» бактерий (Enterobacteriaceae);
• снижение продукции короткоцепочечных жирных кислот;
• нарушение целостности слизистого барьера;
• хроническая низкоинтенсивная воспалительная реакция стенки кишки.

На этом основано использование рифаксимина и пробиотиков для профилактики рецидивов.

Классификация дивертикулярной болезни

В клинической практике используются несколько классификаций — для разных целей и в разных школах. Самые важные:

• Hinchey (1978) — для острых осложнений;
• Модифицированная Hinchey (Wasvary, 2010);
• Hansen-Stock (1999) — этиопатогенетическая;
• ГНЦК (Государственный научный центр колопроктологии);
• DICA (Diverticular Inflammation and Complication Assessment) — эндоскопическая.

Классификация Hinchey 1978

Самая известная и до сих пор широко применяющаяся классификация для острых осложнённых форм:

• I стадия — периколический абсцесс или инфильтрат;
• II стадия — тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс;
• III стадия — генерализованный гнойный перитонит;
• IV стадия — генерализованный каловый перитонит.

Модифицированная классификация Hinchey 2010

Wasvary и соавт. предложили более детальную модификацию с учётом КТ-данных:

• 0 — умеренный клинический дивертикулит без КТ-признаков;
• Ia — циркулярное периколическое воспаление (флегмона) без абсцесса;
• Ib — циркулярный периколический абсцесс <3 см;
• II — дивертикулит с тазовым, внутрибрюшным или ретроперитонеальным абсцессом >3 см;
• III — гнойный перитонит;
• IV — каловый перитонит.

Именно эта классификация определяет современную тактику: 0-Ia — амбулаторное лечение антибиотиками, Ib-II — стационар + дренирование, III-IV — срочная операция.

Классификация Hansen-Stock 1999

• Стадия 0 — дивертикулёз;
• Стадия 1 — острый неосложнённый дивертикулит;
• Стадия 2 — острый осложнённый дивертикулит:
  • 2а — перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит;
  • 2b — дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация);
  • 2c — свободная перфорация дивертикула;
• Стадия 3 — хронический дивертикулит.

Классификация ГНЦК

Российская классификация Государственного научного центра колопроктологии разделяет острые и хронические осложнения:

• Острые осложнения: острый дивертикулит, паракишечный инфильтрат, перфоративный дивертикулит (абсцесс / гнойный перитонит / каловый перитонит), толстокишечное кровотечение.
• Хронические осложнения: хронический дивертикулит (рецидивирующий, непрерывный, латентный), стеноз, хронический паракишечный инфильтрат, свищи (внутренние и наружные), рецидивирующее кровотечение.

Классификация DICA

Diverticular Inflammation and Complication Assessment — современная эндоскопическая классификация (Tursi, 2015), оценивающая:

• распространённость дивертикулёза (1 сегмент или несколько);
• число дивертикулов на сегмент (≤15 или >15);
• наличие воспаления (отсутствует, лёгкое, выраженное);
• наличие осложнений (отсутствуют, ригидность стенки, стеноз, кровотечение).

Сумма баллов делит пациентов на 3 группы: DICA 1 (низкий риск), DICA 2 (средний), DICA 3 (высокий риск рецидива).

Острый и хронический дивертикулит

• Острый дивертикулит — впервые возникший эпизод воспаления с типичной клинической картиной.
• Рецидивирующий хронический дивертикулит — повторные эпизоды (3 и более) с периодами ремиссии.
• Непрерывный хронический дивертикулит — постоянное воспаление с минимальным улучшением между обострениями.
• Латентный хронический дивертикулит — бессимптомное хроническое воспаление, выявляемое только при КТ или биопсии.

Неосложнённый и осложнённый дивертикулит

• Неосложнённый — воспаление без формирования абсцесса, перфорации, свищей, кровотечения, стеноза. Большинство случаев (75%).
• Осложнённый — с одним или несколькими тяжёлыми осложнениями. 25% случаев.

Симптомы дивертикулита сигмовидной кишки

Классическая триада острого дивертикулита: боль в левой подвздошной области, лихорадка, лейкоцитоз. К этим признакам присоединяются:

• тошнота, реже рвота;
• метеоризм, вздутие живота;
• запоры или диарея;
• примеси слизи, реже крови в кале;
• тенезмы, ложные позывы на дефекацию;
• дизурия и учащённое мочеиспускание (при контактном цистите);
• общая слабость, утомляемость;
• снижение аппетита;
• потеря веса (при хроническом течении).

Боль внизу живота слева

Классическая локализация — левая подвздошная область, но возможны вариации:

• боль в надлобковой области (при низком расположении сигмы);
• боль в левом боку (при поражении дистальной части нисходящей кишки);
• при правосторонних дивертикулах — боль справа (имитирует аппендицит);
• иррадиация в крестец, ягодицу, бедро при тазовом абсцессе;
• опоясывающая боль при ретроперитонеальном распространении.

Характер боли: тупая или схваткообразная, постоянная, усиливается после еды и при движении, может уменьшаться после дефекации. При перфорации — резкая «кинжальная» боль с напряжением мышц.

Лихорадка и интоксикация

Температура тела при остром дивертикулите:

• субфебрильная (37,2-37,9°C) — при лёгком течении и неосложнённой форме;
• фебрильная (38-39°C) — при формировании инфильтрата или абсцесса;
• гектическая (39-40°C с ознобом) — при перфорации, перитоните, сепсисе.

Сопутствующие признаки интоксикации: тахикардия, потливость, бледность, снижение АД, затемнение сознания при тяжёлой инфекции.

Диспепсия и нарушения стула

• задержка стула (50-70%);
• чередование запоров и диареи;
• метеоризм с обильным отхождением газов;
• тошнота (40-60%);
• рвота (10-20%) — при тяжёлом течении или непроходимости;
• отрыжка, вздутие.

Кровь в кале и кишечное кровотечение

Кровотечение — частое (15-30%) и потенциально серьёзное проявление дивертикулярной болезни. Особенности:

• обычно безболезненное;
• кровь алая или тёмно-красная (выделение неизменённой крови с калом — гематохезия);
• возможно массивное кровотечение со снижением гемоглобина;
• чаще из правосторонних дивертикулов, чем из левосторонних;
• в 70-80% случаев останавливается самостоятельно;
• в 10-20% требуется эндоскопический гемостаз;
• в 5% — оперативное лечение.

Дизурические расстройства

Из-за анатомической близости сигмы к мочевому пузырю воспалительный инфильтрат часто «спаивается» с пузырём, что даёт:

• учащённое мочеиспускание;
• боли при мочеиспускании;
• примеси крови в моче (гематурия);
• появление воздуха в моче (пневматурия) — почти патогномонично для коловезикального свища;
• появление кала в моче (фекалурия) — также признак свища.

Особенности у пожилых пациентов

У пациентов старше 70 лет дивертикулит часто протекает атипично:

• стёртая клиническая картина (без выраженной боли и лихорадки);
• часто маскируется под кардиальные или урологические жалобы;
• выше риск осложнений и смертности;
• чаще требуется хирургия;
• выше частота сопутствующих заболеваний;
• сложнее переносится антибиотикотерапия.

Особенности у молодых

В последние 20 лет растёт доля пациентов 30-45 лет с дивертикулитом. У них:

• чаще тяжёлое первичное течение;
• выше частота рецидивов;
• чаще требуется ранняя плановая операция;
• важна онконастороженность — дивертикулит может маскировать рак сигмы;
• обязательна оценка факторов образа жизни (курение, ожирение, диета, спорт).

Особенности у пациентов с иммуносупрессией

У пациентов на иммуносупрессии (после трансплантации, при ВИЧ, на химиотерапии, при длительном приёме стероидов):

• стёртые симптомы (нет лихорадки и лейкоцитоза);
• в 2-3 раза выше риск перфорации;
• чаще требуется срочная операция;
• выше летальность;
• требуется более агрессивная антибиотикотерапия;
• после ремиссии часто рассматривается плановая профилактическая резекция.

Особенности у беременных

Дивертикулит у беременных — редкое, но потенциально серьёзное состояние. Особенности:

• симптомы маскируются другими патологиями (угроза выкидыша, мочевые инфекции);
• невозможно выполнить КТ — используется УЗИ и МРТ;
• ограничен выбор антибиотиков (избегать тетрациклинов и фторхинолонов);
• при перфорации — срочная операция вне зависимости от срока беременности;
• необходимо совместное ведение с акушером-гинекологом.

Тревожные признаки и красные флаги

• резкая «кинжальная» боль во всём животе — возможна перфорация;
• напряжение мышц передней брюшной стенки;
• лихорадка >39°C с ознобом;
• тахикардия >120/мин и снижение АД;
• спутанность сознания;
• задержка стула и газов >24 часов;
• обильное ректальное кровотечение;
• появление воздуха в моче;
• невозможность приёма жидкости из-за рвоты;
• прогрессирующее ухудшение на фоне антибиотиков.

Осложнения дивертикулита

Осложнения встречаются у 25% пациентов с дивертикулитом. По частоте:

• перидивертикулярный инфильтрат — 70-80%;
• абсцесс — 15-20%;
• свищи — 5-15%;
• стеноз — 5-10%;
• перфорация в свободную брюшную полость — 1-2%;
• массивное кровотечение — 3-5%;
• сепсис — 1-3%.

Перидивертикулярный инфильтрат и абсцесс

Перидивертикулярный инфильтрат (флегмона) — локальное воспаление окружающей жировой клетчатки. Если воспаление прогрессирует и формируется ограниченная гнойная полость — это перидивертикулярный абсцесс. Симптомы: высокая лихорадка, упорная боль, пальпируемое плотное образование в левой подвздошной области, выраженный лейкоцитоз. Тактика: антибиотики + дренирование при размерах >3-4 см.

Перфорация в свободную брюшную полость

Самое грозное осложнение. Бывает:

• микроперфорация — точечный дефект, быстро прикрывается прилежащими органами;
• прикрытая перфорация — формируется абсцесс;
• гнойный перитонит (Hinchey III) — истечение гноя в брюшную полость;
• каловый перитонит (Hinchey IV) — истечение кишечного содержимого.

Каловый перитонит имеет летальность 20-40%. Требуется немедленная операция в течение часов после диагностики.

Кишечные свищи

Свищи формируются при прорыве абсцесса в соседний орган. Виды:

• коловезикальные (с мочевым пузырём) — 65% всех свищей; чаще у мужчин; характерна пневматурия и фекалурия;
• коловагинальные — 25%; у женщин после гистерэктомии; выделение кала через влагалище;
• колокутанные (с кожей) — 5%; чаще передняя брюшная стенка;
• колоэнтеральные (с тонкой кишкой) — 3%;
• колоутеральные (с маткой) — редко;
• колосальпингеальные — редко.

Стеноз и кишечная непроходимость

Хроническое воспаление вызывает рубцевание и сужение просвета кишки. Симптомы стеноза:

• прогрессирующие запоры;
• «ленточный» или «карандашный» кал;
• чувство неполного опорожнения;
• метеоризм после еды;
• при полном стенозе — острая обтурационная кишечная непроходимость.

Дивертикулярное кровотечение

Дивертикулярное кровотечение — ведущая причина массивных нижне-кишечных кровотечений у пожилых. Особенности:

• безболезненное, обильное;
• чаще из правосторонних дивертикулов, чем из левосторонних;
• обычно останавливается самостоятельно (70-80%);
• при не остановленном кровотечении — колоноскопия с гемостазом, ангиография с эмболизацией, при безуспешности — резекция;
• риск рецидива — 25-40% в течение 4 лет.

Сепсис и септический шок

Системная воспалительная реакция при тяжёлом дивертикулите может перейти в сепсис: признаки SIRS (тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, лихорадка), органная дисфункция (повышение лактата, креатинина, печёночных проб). Септический шок — снижение АД <90 мм рт. ст. на фоне инфузии. Требуется лечение в ОРИТ, агрессивная антибиотикотерапия, источник-контроль (дренирование/операция).

Хронический рецидивирующий дивертикулит

У 30-40% пациентов после первого эпизода в течение 5 лет возникает рецидив. Риск рецидивов растёт с каждым следующим эпизодом. Хроническое рецидивирующее течение — показание к плановой резекции сигмы.

Диагностика: с чего начинается обследование

1. сбор анамнеза;
2. физикальное обследование;
3. лабораторные анализы;
4. КТ брюшной полости с контрастом — «золотой стандарт»;
5. УЗИ брюшной полости (как альтернатива и при беременности);
6. МРТ при противопоказаниях к КТ;
7. ирригоскопия (в редких случаях);
8. колоноскопия после стихания острого воспаления;
9. цистоскопия и цистография при подозрении на свищ.

Сбор анамнеза

Ключевые вопросы:

• предшествующие эпизоды дивертикулита;
• известный дивертикулёз;
• хронические запоры;
• приём НПВС, стероидов, опиоидов;
• сопутствующие заболевания (диабет, иммуносупрессия);
• семейный анамнез;
• предшествующие колоноскопии и их результаты;
• симптомы со стороны мочевыводящих путей (для исключения свища).

Физикальное обследование

При остром дивертикулите выявляются:

• болезненность при пальпации в левой подвздошной области;
• защитное напряжение мышц передней брюшной стенки;
• пальпируемое плотное болезненное образование (инфильтрат);
• положительные симптомы раздражения брюшины при перфорации;
• тимпанический оттенок при перкуссии живота;
• ослабление перистальтики при кишечной непроходимости;
• пальцевое ректальное исследование — болезненность передней стенки прямой кишки или пальпируемая опухоль.

Лабораторные исследования

• общий анализ крови: лейкоцитоз 12-20×10⁹/л, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ;
• биохимия: повышение СРБ (ключевой маркер — часто >100 мг/л при осложнённом течении);
• прокальцитонин — маркер бактериального сепсиса;
• лактат крови — повышен при ишемии и шоке;
• электролиты, креатинин, печёночные пробы;
• коагулограмма;
• анализ мочи (исключить пиелонефрит, обнаружить признаки свища);
• анализ кала на скрытую кровь;
• фекальный кальпротектин (ВЗК);
• микробиологическое исследование при формировании абсцесса.

КТ брюшной полости с контрастом — «золотой стандарт»

КТ — метод первого выбора при подозрении на дивертикулит. Чувствительность 94-99%, специфичность 99%. На КТ оценивают:

• наличие и количество дивертикулов;
• утолщение стенки сигмовидной кишки (>4 мм);
• инфильтрацию околокишечной клетчатки («грязная» клетчатка);
• наличие и размер абсцессов;
• свободный газ в брюшной полости (признак перфорации);
• свободную жидкость (перитонит);
• свищи и затёки;
• наличие стеноза;
• состояние мочевого пузыря и других органов малого таза.

На основании КТ-данных определяется стадия по Hinchey и выбирается тактика лечения.

УЗИ брюшной полости

УЗИ — доступный метод первой линии в неотложных условиях. Признаки дивертикулита:

• утолщение стенки сигмовидной кишки;
• гипоэхогенные округлые структуры в стенке (воспалённые дивертикулы);
• гиперэхогенные включения с акустической тенью (копролиты);
• инфильтрация прилежащей клетчатки;
• наличие жидкостных коллекций (абсцессов);
• свободная жидкость в брюшной полости.

Чувствительность 84-94%, ниже КТ. Преимущества: отсутствие лучевой нагрузки, доступность, возможность повторных исследований.

МРТ при беременности и у молодых

МРТ применяется при:

• беременности (как альтернатива КТ);
• аллергии на йодсодержащие контрасты;
• хронической болезни почек;
• необходимости детальной оценки тазовой локализации (свищи);
• дифференциальной диагностике с раком сигмы и эндометриозом.

Ирригоскопия

Рентгеновское исследование с введением контраста через прямую кишку. В острой фазе противопоказана из-за риска перфорации. После стихания воспаления (через 4-6 недель) даёт информацию о:

• количестве и расположении дивертикулов;
• наличии стеноза;
• состоянии слизистой;
• свищах (контраст попадает в соседний орган).

Сегодня в основном вытеснена КТ-колонографией.

Колоноскопия: когда выполнять

Колоноскопия в острой фазе дивертикулита противопоказана из-за риска перфорации. После стихания воспаления (через 6-8 недель) она обязательна для:

• исключения колоректального рака (дивертикулит и рак могут сосуществовать или маскироваться);
• оценки тяжести дивертикулёза;
• обнаружения сопутствующих полипов;
• применения шкалы DICA для прогноза рецидива;
• планирования объёма операции при показаниях к резекции.

Дифференциальная диагностика

• колоректальный рак;
• ишемический колит;
• болезнь Крона и язвенный колит;
• псевдомембранозный колит (C. difficile);
• аппендицит (при правосторонних дивертикулах);
• гинекологические заболевания (внематочная беременность, киста яичника, тубовариальный абсцесс);
• урологические заболевания (камни мочеточника, пиелонефрит);
• синдром раздражённого кишечника;
• спаечная непроходимость;
• эндометриоз кишечника;
• мезентериальная ишемия.

Принципы лечения

Тактика определяется стадией по Hinchey:

• Стадия 0-Ia — амбулаторное лечение или госпитализация в общую палату; антибиотики + диета;
• Стадия Ib — стационар; антибиотики, при необходимости — дренирование маленьких абсцессов;
• Стадия II — стационар; антибиотики + чрескожное дренирование под КТ-контролем; плановая резекция в отсроченном порядке;
• Стадия III — срочная операция (лапароскопический лаваж или резекция);
• Стадия IV — экстренная операция (резекция Гартмана).

Дополнительные принципы: коррекция водно-электролитного баланса, обезболивание, лечение сопутствующих заболеваний, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Лечение неосложнённого дивертикулита (Hinchey 0-Ia)

В большинстве случаев можно лечить амбулаторно при условии:

• стабильное состояние пациента;
• возможность приёма пищи и жидкости через рот;
• температура <38,5°C;
• отсутствие выраженной интоксикации;
• отсутствие сопутствующей иммуносупрессии и тяжёлой коморбидности;
• возможность контроля динамики;
• социальные условия для соблюдения режима.

Стационарное лечение показано во всех остальных ситуациях.

Антибактериальная терапия: схемы и длительность

Выбор антибиотиков должен покрывать грамотрицательную и анаэробную флору. Стандартные схемы:

• Амбулаторно (per os):
  • амоксициллин/клавуланат 875/125 мг 2 раза в день, 7-10 дней;
  • ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день, 7-10 дней;
  • триметоприм/сульфаметоксазол + метронидазол.
• Стационар (внутривенно):
  • пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3-4 раза в день;
  • цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 500 мг 3 раза в день;
  • цефепим + метронидазол;
  • при тяжёлом течении — меропенем 1 г 3 раза в день;
  • при сепсисе — комбинация с ванкомицином.

После стабилизации — переход на пероральные формы. Общая длительность — 7-14 дней.

Когда антибиотики можно не назначать

Современные исследования (DIABOLO, AVOD) показали, что при неосложнённом дивертикулите (Hinchey 0-Ia) у иммунокомпетентных пациентов антибиотики можно не назначать без ущерба для исхода. Ключевые условия:

• стадия Hinchey 0 или Ia на КТ;
• температура <38,5°C;
• СРБ <100 мг/л;
• лейкоциты <12×10⁹/л;
• отсутствие иммуносупрессии;
• отсутствие тяжёлых сопутствующих заболеваний;
• возможность тщательного наблюдения.

В таких случаях достаточно покоя, диеты и анальгетиков. Однако в России и странах СНГ традиционно сохраняется более широкое применение антибиотиков.

Диета в острой фазе

В первые 1-3 дня:

• при тяжёлом течении — голод и парентеральное питание;
• при умеренной тяжести — жидкая пища (бульон, чай, кисель, разбавленные соки);
• при лёгком течении — щадящая низкошлаковая диета.

По мере стихания симптомов — постепенное расширение диеты с добавлением каш, отварных овощей, нежирного мяса. Через 2-4 недели после выздоровления переход на высокошлаковую диету для профилактики рецидива (25-30 г клетчатки в день).

Лечение в стационаре или амбулаторно?

Госпитализация показана при:

• температуре >38,5°C;
• выраженной интоксикации;
• невозможности приёма пищи и жидкости;
• выраженных болях, требующих парентерального обезболивания;
• лейкоцитозе >15×10⁹/л;
• СРБ >150 мг/л;
• стадии Hinchey Ib и выше;
• иммуносупрессии;
• возрасте >70 лет с тяжёлой коморбидностью;
• социальной невозможности амбулаторного лечения.

Лечение абсцессов (Hinchey Ib-II)

Тактика зависит от размера абсцесса:

• Маленькие (<3 см) — часто разрешаются на фоне антибиотиков; контроль КТ через 5-7 дней;
• Средние (3-5 см) — чрескожное дренирование под УЗИ или КТ-контролем + антибиотики;
• Большие (>5 см) — обязательное дренирование; при отсутствии эффекта — хирургия;
• Множественные или труднодоступные — хирургия (лапароскопический лаваж или резекция).

Чрескожное дренирование под УЗИ/КТ-контролем

Перкутанное дренирование — малоинвазивная альтернатива открытой операции. Проводится под местной анестезией в рентген-операционной. Дренаж 8-12 Fr устанавливается в полость абсцесса; содержимое отправляется на бактериологию. Эффективность — 70-90%. После уменьшения отделяемого <10 мл/сут (обычно через 5-14 дней) - удаление дренажа. Часто эта процедура позволяет избежать срочной операции и подготовить пациента к плановой резекции.

Лапароскопический лаваж

При гнойном перитоните (Hinchey III) альтернативой резекции в избранных случаях может быть лапароскопический лаваж: промывание брюшной полости 5-10 литрами тёплого физраствора, дренирование, без резекции кишки. Метод применим только у молодых пациентов без калового перитонита и тяжёлой коморбидности. По данным RCT (LADIES) лаваж имеет более высокую частоту повторных операций по сравнению с резекцией, но позволяет избежать стомы.

Лечение перфорации (Hinchey III-IV)

Перфоративный дивертикулит с распространённым перитонитом — показание к экстренной операции в течение часов. Объём операции зависит от состояния пациента и характера перитонита.

Операция Гартмана

Классическая операция при тяжёлом перитоните: резекция сигмовидной кишки с формированием концевой колостомы и ушиванием культи прямой кишки наглухо. Преимущества: возможность выполнения у тяжёлых пациентов, минимизация риска несостоятельности анастомоза. Недостаток: необходимость второй операции через 3-6 месяцев для реконструкции (закрытия стомы и формирования анастомоза), причём примерно 30-50% пациентов так и остаются со стомой пожизненно.

Резекция с первичным анастомозом

У стабильных пациентов с Hinchey III возможна одноэтапная операция — резекция сигмы с первичным анастомозом, иногда с защитной илеостомой. Преимущества: однократная операция, лучшее качество жизни. Условия: стабильная гемодинамика, отсутствие калового перитонита, хорошее состояние тканей, опытная хирургическая бригада.

Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки

В плановом порядке (после стихания острого процесса) или у избранных пациентов с осложнённым течением выполняется лапароскопическая резекция. Преимущества:

• меньшая травматичность;
• быстрое восстановление;
• меньше боли после операции;
• лучший косметический результат;
• более раннее восстановление перистальтики;
• сокращение койко-дня.

В Центре проктологии Эксперт доступна лапароскопическая резекция сигмовидной кишки в плановом порядке.

Плановая операция при рецидивирующем дивертикулите

Показания к плановой резекции:

• 3 и более эпизодов дивертикулита в анамнезе;
• хронический рецидивирующий дивертикулит со снижением качества жизни;
• стеноз сигмы;
• свищи;
• невозможность исключить рак;
• иммуносупрессия и высокий риск рецидива;
• один тяжёлый эпизод осложнённого дивертикулита (Hinchey II с дренированным абсцессом);
• молодой возраст с рецидивами.

Объём — резекция сигмовидной кишки с проксимальной границей в зоне здоровой ткани и дистальной границей в верхней трети прямой кишки (для предотвращения рецидивов).

Лечение свищей

Свищи требуют планового хирургического лечения:

• при коловезикальном свище — резекция сигмы + ушивание дефекта мочевого пузыря, катетер Фолея на 7-10 дней;
• при коловагинальном свище — резекция сигмы + ушивание дефекта влагалища, иногда с использованием лоскута Мартиуса;
• при колокутанном свище — резекция сигмы + иссечение свищевого хода;
• при колоэнтеральном свище — резекция сигмы + резекция тонкой кишки.

В большинстве случаев операция выполняется лапароскопически.

Лечение кровотечений

Алгоритм:

1. стабилизация пациента (инфузия, гемотрансфузия);
2. колоноскопия с гемостазом (клипирование, инъекции адреналина, аргоноплазменная коагуляция);
3. при отрицательном результате колоноскопии — КТ-ангиография или ангиография мезентериальных сосудов;
4. селективная эмболизация кровоточащего сосуда;
5. при безуспешности — хирургическое лечение (резекция).

Длительная медикаментозная терапия

Для профилактики рецидивов после стихания острого эпизода применяют:

• высокошлаковая диета и пищевые волокна (псиллиум);
• пробиотики (Lactobacillus rhamnosus GG, VSL#3);
• рифаксимин курсами;
• месалазин (5-АСК);
• спазмолитики (мебеверин, тримебутин);
• прокинетики при запорах;
• отказ от НПВС.

Месалазин и противовоспалительные препараты

Месалазин (5-аминосалициловая кислота, 5-АСК) — местный противовоспалительный препарат, традиционно применяемый при ВЗК. Используется для:

• лечения симптомной неосложнённой дивертикулярной болезни (SUDD);
• профилактики рецидивов после острого дивертикулита;
• лечения сегментарного колита, ассоциированного с дивертикулёзом (SCAD).

Доза — 1,5-3 г/сут циклами по 7-10 дней в месяц.

Рифаксимин и пробиотики

Рифаксимин — кишечно-селективный неабсорбируемый антибиотик. Применяется циклически (400 мг 2 раза в день, 7 дней в месяц) для:

• профилактики рецидивов;
• устранения СИБР;
• контроля симптомов SUDD.

Пробиотики (особенно мультиштаммовые препараты VSL#3, Bifidobacterium spp.) поддерживают баланс микрофлоры и снижают частоту обострений.

Прогноз и риск рецидива

• после первого эпизода неосложнённого дивертикулита риск рецидива в течение 5 лет — 30-40%;
• после второго эпизода — 50-60%;
• после успешного консервативного лечения абсцесса (Hinchey II) — 30-50% риск повторного абсцесса в течение 2 лет;
• летальность при неосложнённом дивертикулите — <1%;
• при перфорации с гнойным перитонитом — 10-20%;
• при каловом перитоните — 20-40%;
• после плановой резекции качество жизни существенно улучшается, риск повторного дивертикулита <10%.

Наблюдение после лечения

• контрольная колоноскопия через 6-8 недель после стихания острого процесса (обязательно для исключения рака);
• далее каждые 3-5 лет в соответствии с общими рекомендациями скрининга;
• осмотр проктолога 1-2 раза в год при рецидивирующем течении;
• контроль СРБ, общего анализа крови при подозрении на обострение;
• ведение дневника симптомов и стула;
• регулярная оценка диеты и образа жизни.

Реабилитация и образ жизни

• постепенное возвращение к обычной активности после острого эпизода (1-2 недели);
• после операции — амбулаторно через 2-4 недели, к работе через 4-8 недель;
• лёгкие физические нагрузки через 2-3 недели после операции;
• полные нагрузки через 2-3 месяца;
• полноценный сон;
• отказ от курения;
• контроль массы тела;
• здоровое сбалансированное питание.

Профилактика дивертикулита

Первичная профилактика включает:

• высокошлаковая диета (25-30 г клетчатки в день);
• достаточное потребление жидкости (1,5-2 л/сут);
• регулярная физическая активность (минимум 150 минут в неделю);
• контроль массы тела (ИМТ <30);
• отказ от курения;
• ограничение красного и обработанного мяса;
• увеличение доли овощей, фруктов, цельнозерновых;
• осторожное использование НПВС (по показаниям, минимально возможный курс);
• регулярная дефекация без натуживания;
• лечение хронических запоров;
• скрининговая колоноскопия после 45 лет.

Когда срочно к врачу

• сильная боль внизу живота слева, особенно с лихорадкой;
• напряжение мышц передней брюшной стенки;
• лихорадка >39°C с ознобом;
• обильное ректальное кровотечение;
• появление воздуха в моче или фекалий;
• задержка стула и газов;
• невозможность приёма жидкости из-за рвоты;
• спутанность сознания, обморок;
• прогрессирующее ухудшение на фоне лечения;
• головокружение, бледность, тахикардия.

Частые вопросы (FAQ)

Можно ли вылечить дивертикулит навсегда? Острый эпизод вылечивается в большинстве случаев. Однако сами дивертикулы остаются, поэтому возможны рецидивы. Полностью избавиться от риска можно только хирургической резекцией поражённого участка.

Можно ли есть семечки и орехи при дивертикулёзе? Современные исследования показали, что нельзя — можно. Раньше считалось, что они «застревают» в дивертикулах, но данных в пользу этого нет.

Когда нужна операция? При тяжёлых осложнениях (перфорация, перитонит, свищи, стеноз, не остановленное кровотечение) — срочная. При рецидивирующем течении (3 и более эпизодов) или одном тяжёлом эпизоде — плановая.

Могу ли я лечиться дома? При лёгком неосложнённом дивертикулите — да, при условии стабильного состояния и возможности контроля. При лихорадке, выраженной боли, иммуносупрессии — только в стационаре.

Сколько длится лечение? Антибиотикотерапия 7-14 дней, общее восстановление 2-4 недели. После операции — 4-8 недель до возвращения к привычной жизни.

Какие препараты противопоказаны? Ограничить НПВС, особенно длительный приём. При необходимости обезболивания — парацетамол или метамизол. Опиоиды только короткими курсами.

Может ли дивертикулит быть раком? Сам по себе дивертикулит — не рак, но опухоль сигмы может маскироваться под дивертикулит. Поэтому колоноскопия после стихания воспаления обязательна.

Что делать при беременности? Срочно обратиться к врачу. Диагностика — УЗИ и МРТ. Антибиотики только безопасные. При перфорации — срочная операция.

Можно ли заниматься спортом? Лёгкие нагрузки через 2-3 недели после острого эпизода. Полные нагрузки — через 6-8 недель. После операции — постепенно через 2-3 месяца.

Передаётся ли дивертикулит по наследству? Сам дивертикулит не наследуется, но предрасположенность к дивертикулёзу — да. Если у родственников был дивертикулит, риск выше в 2-3 раза.

Можно ли вылечить дивертикулит без антибиотиков? При лёгком неосложнённом течении (Hinchey 0-Ia) у иммунокомпетентных пациентов — возможно. При любом сомнении — антибиотики назначаются.

Что такое стома и как с ней жить? Стома — выведенный наружу конец кишки. Может быть временной (после операции Гартмана, обычно закрывается через 3-6 месяцев) или постоянной. Современные калоприёмники позволяют вести полноценную жизнь.

Что лучше — открытая операция или лапароскопия? При плановой резекции — лапароскопия (меньше боли, быстрее восстановление). При экстренной операции с перитонитом — часто открытая, но всё чаще доступна и лапароскопия.

Может ли дивертикулит вернуться после операции? Риск повторного дивертикулита после резекции сигмы — около 10%. Зависит от объёма операции и наличия дивертикулов в других отделах.

Какой врач лечит дивертикулит? Колопроктолог совместно с хирургом и гастроэнтерологом. При свищах — также уролог или гинеколог.

Резюме для пациента

• Дивертикулит сигмовидной кишки — воспаление «карманов» в стенке кишки; одна из самых частых проктологических болезней после 50 лет.
• До 70% людей старше 80 лет имеют дивертикулы, у 10-25% из них развивается дивертикулит, у 25% дивертикулитов — осложнённое течение.
• Главные симптомы: боль внизу живота слева, лихорадка, нарушения стула, лейкоцитоз и повышение СРБ.
• Тактика определяется стадией по классификации Hinchey: 0-Ia — амбулаторно или общая палата; Ib-II — стационар + дренирование; III-IV — срочная операция.
• «Золотой стандарт» диагностики — КТ брюшной полости с контрастом; колоноскопия противопоказана в острой фазе и обязательна через 6-8 недель после стихания.
• При неосложнённом дивертикулите у иммунокомпетентных пациентов антибиотики не всегда обязательны (стратегия «watch and wait»).
• При абсцессе >3-4 см показано чрескожное дренирование под УЗИ/КТ-контролем.
• При перфорации с перитонитом — экстренная операция (Гартмана или резекция с анастомозом).
• Плановая резекция показана при 3 и более рецидивах, осложнениях (свищи, стеноз), невозможности исключить рак.
• Профилактика: высокошлаковая диета, физическая активность, контроль веса, отказ от курения, ограничение НПВС, регулярная дефекация.
• Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и правильной тактике; летальность при неосложнённом течении <1%, при каловом перитоните - до 40%.
• Орехи и семечки при дивертикулёзе разрешены — старая рекомендация исключать их опровергнута.
• В Центре проктологии «Эксперт» доступна полная диагностика (УЗИ, направление на КТ, колоноскопия с возможностью эндоскопического гемостаза, биопсия), консервативное лечение, лапароскопическая плановая резекция сигмовидной кишки и совместное ведение с гастроэнтерологами и хирургами.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич