Хронический запор: причины, диагностика и современное лечение функциональных нарушений дефекации

Хронический запор — одно из самых распространённых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, существенно ухудшающее качество жизни и являющееся одной из частых причин обращения к гастроэнтерологу и колопроктологу. По эпидемиологическим данным, хроническим запором страдают 15-25% взрослого населения развитых стран, у людей старше 65 лет распространённость достигает 30-40%. Несмотря на кажущуюся «простоту» проблемы, хронический запор — это сложный синдром с разнообразными механизмами развития, требующий тщательной диагностики, чёткой классификации и индивидуального подхода к лечению.

Современная медицина выделяет несколько различных видов хронического запора: медленнотранзитный (slow-transit constipation), диссинергическую дефекацию (functional defecation disorder), синдром раздражённого кишечника с запором (СРК-З), а также вторичный запор, обусловленный приёмом лекарств, эндокринными, неврологическими, метаболическими и структурными нарушениями. Каждый из этих типов имеет свои особенности диагностики и принципиально различные подходы к лечению. Ошибочное лечение медленнотранзитного запора методами, эффективными при диссинергической дефекации (и наоборот), не только не помогает, но и приводит к разочарованию пациента и привыканию к слабительным.

За последние десятилетия в диагностике и лечении хронического запора произошли значительные изменения. Внедрение Римских IV критериев (2016) уточнило классификацию функциональных запоров. Появились новые методы исследования: радиоизотопный и беспроводной транзит-тест, аноректальная манометрия высокого разрешения 3D, динамическая МР-дефекография. Революцией стало появление новых классов препаратов: прукалоприд (агонист 5-HT4-рецепторов), линаклотид и плеканатид (агонисты гуанилатциклазы С), любипростон (активатор хлоридных каналов), элоксалат (ингибитор натриевого котранспортера NHE3). Биологическая обратная связь (БОС-терапия) стала «золотым стандартом» лечения диссинергической дефекации. В этой статье мы подробно разберём современную классификацию, диагностический алгоритм с обязательным разграничением функционального и вторичного запора, ступенчатый подход к лечению, особенности у разных групп пациентов и хирургические методы при рефрактерных формах.

Что такое хронический запор

Хронический запор — это симптомокомплекс, характеризующийся длительным (более 3-6 месяцев) затруднением дефекации, проявляющийся редким стулом, чрезмерным натуживанием, ощущением неполного опорожнения, твёрдым стулом, необходимостью ручных манипуляций и снижением качества жизни. Важно понимать, что запор — не самостоятельное заболевание, а синдром, имеющий разные причины и механизмы развития.

Многие пациенты воспринимают запор как «нормальное» состояние и годами лечатся самостоятельно слабительными, не обращаясь к врачу. Это приводит к привыканию, ухудшению функции толстой кишки и пропуску более серьёзных причин. Современная колопроктология рассматривает хронический запор как заболевание, требующее дифференциальной диагностики, точной классификации и индивидуального лечения.

Эпидемиология

• распространённость хронического запора в общей популяции — 15-25%;
• у пожилых старше 65 лет — 30-40%, старше 80 лет — до 50%;
• у женщин запор встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин;
• при беременности запор развивается у 30-40% женщин;
• у детей школьного возраста распространённость 5-30%;
• хронический запор — одна из 5 самых частых причин обращения к гастроэнтерологу;
• около 20-30% пациентов с хроническим запором имеют диссинергическую дефекацию;
• 10-20% — медленнотранзитный запор;
• 40-50% — запор с нормальным транзитом и СРК-З;
• около 30-40% случаев — смешанные формы;
• социально-экономические потери от хронического запора в развитых странах оцениваются в миллиарды долларов в год;
• в России систематические данные ограничены, но проблема остаётся одной из самых актуальных в гастроэнтерологии и проктологии.

Код по МКБ-10

• K59.0 — запор;
• K59.0.0 — запор с замедлением транзита (slow transit constipation);
• K59.0.1 — запор с диссинергической дефекацией (functional defecation disorder);
• K59.0.2 — смешанный тип запора;
• K59.0.4 — другие уточнённые типы запора;
• K59.0.9 — запор неуточнённый;
• K58.1 — синдром раздражённого кишечника с запором;
• K58.2 — синдром раздражённого кишечника смешанный;
• K91.5 — постгастрэктомический синдром (включая запор);
• F45.3 — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (включая запор как проявление).

Анатомия и физиология дефекации

Нормальная дефекация — сложный координированный процесс, в котором участвуют:

• Толстая кишка с её сегментарными и пропульсивными движениями (массивные перистальтические волны 6-10 раз в сутки);
• Прямая кишка — резервуар, заполнение которого вызывает позыв;
• Аноректальный угол — острый угол (~90°) между прямой кишкой и анальным каналом, поддерживаемый пуборектальной мышцей;
• Внутренний анальный сфинктер — гладкомышечный, в покое сокращён, расслабляется рефлекторно при наполнении прямой кишки (ректоанальный ингибиторный рефлекс — RAIR);
• Наружный анальный сфинктер — поперечнополосатый, под произвольным контролем;
• Пуборектальная мышца — часть мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani);
• Тазовое дно в целом.

Процесс дефекации:

1. заполнение прямой кишки → растяжение стенки → ректоанальный ингибиторный рефлекс (RAIR) → расслабление внутреннего сфинктера;
2. осознание позыва (если социально приемлемо);
3. принятие позы (сидя или сидя на корточках);
4. повышение внутрибрюшного давления (брюшной пресс, диафрагма);
5. расслабление пуборектальной мышцы и наружного сфинктера;
6. выпрямление аноректального угла (с 90° до 110-130°);
7. опорожнение прямой кишки.

Нарушение любого из этих этапов приводит к запору. Транзит по толстой кишке в норме составляет 24-48 часов, у некоторых здоровых людей до 72 часов.

Римские IV критерии функционального запора

Современная классификация основана на Римских IV критериях (2016). Диагноз функционального запора устанавливается при наличии в течение последних 3 месяцев (с дебютом не менее 6 месяцев назад) двух или более следующих симптомов в более чем 25% дефекаций:

• натуживание;
• твёрдый или комковатый стул (типы 1-2 по Бристольской шкале);
• чувство неполного опорожнения;
• чувство аноректальной обструкции/блокады;
• необходимость ручного пособия для облегчения дефекации (поддержка тазового дна, пальцевое опорожнение);
• менее 3 спонтанных дефекаций в неделю;
• стул редко возникает без приёма слабительных;
• отсутствие критериев СРК.

Если есть боль в животе, связанная с дефекацией — это ближе к СРК-З.

Классификация хронического запора

Современная клиническая классификация:

• Первичный (функциональный) запор:
  • запор с нормальным транзитом;
  • медленнотранзитный запор;
  • диссинергическая дефекация;
  • СРК с запором (СРК-З);
  • смешанные формы.
• Вторичный запор:
  • лекарственный;
  • эндокринный (гипотиреоз, СД, гиперкальциемия);
  • неврологический (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, травма спинного мозга);
  • метаболический;
  • структурный (опухоль, стриктура, мегаколон);
  • при системных заболеваниях (склеродермия, амилоидоз);
  • аноректальный (трещина, геморрой с болевым синдромом);
  • психогенный.

Первичный (функциональный) запор

Функциональный запор — наиболее частая категория, диагностируется при отсутствии вторичных причин. Включает четыре основных подтипа, между которыми возможны переходы и смешанные формы. Принципиально важно правильно определить подтип, так как это напрямую определяет тактику лечения. У многих пациентов выявляется одновременное наличие нескольких механизмов (например, медленный транзит + диссинергия), что требует комбинированного подхода.

Запор с нормальным транзитом

• самый частый подтип (40-60% всех функциональных запоров);
• транзит по толстой кишке в пределах нормы (≤ 72 часов);
• пациент жалуется на ощущение неполного опорожнения, чувство задержки стула, дискомфорт;
• часто сопровождается тревогой, перфекционизмом, ожиданием «идеальной» ежедневной дефекации;
• близок к СРК-З, но без выраженного болевого синдрома;
• лечение: коррекция образа жизни, клетчатка, осмотические слабительные, психотерапия, обучение пациента нормальной физиологии дефекации.

Медленнотранзитный запор

Медленнотранзитный запор (slow-transit constipation, STC) — органическое функциональное нарушение моторики:

• составляет 10-20% функциональных запоров;
• чаще у молодых женщин;
• транзит по толстой кишке значительно замедлен (более 72 часов, нередко 5-7 дней);
• патогенез: снижение числа интерстициальных клеток Кахаля, нарушение миэнтерального сплетения, дисфункция гладкой мускулатуры;
• иногда связан с нейропатией, миопатией кишки;
• тяжёлая форма — инертная толстая кишка (colonic inertia);
• симптомы: редкий стул (1 раз в неделю и реже), отсутствие позывов, вздутие живота, плохая реакция на слабительные;
• диагностика: транзит-тест с рентгеноконтрастными маркёрами или сцинтиграфией;
• лечение: высокие дозы осмотических слабительных, прокинетики (прукалоприд), новые препараты (линаклотид, плеканатид), при рефрактерных случаях — субтотальная колэктомия.

Диссинергическая дефекация

Диссинергическая дефекация (functional defecation disorder, dyssynergic defecation, anismus) — нарушение координации мышц тазового дна и сфинктеров при попытке дефекации:

• распространённость 20-30% среди функциональных запоров;
• чаще у молодых и средних женщин;
• в норме при дефекации происходит расслабление пуборектальной мышцы и наружного сфинктера;
• при диссинергии вместо расслабления происходит парадоксальное сокращение или недостаточное расслабление;
• результат — функциональная обструкция выхода стула;
• симптомы: чувство неполного опорожнения, чувство аноректальной блокады, необходимость ручного пособия (пальцевое опорожнение, поддержка промежности или задней стенки влагалища), длительное натуживание, фрагментированная дефекация в несколько подходов;
• часто связан с травмами родов, перенесёнными аноректальными операциями, психологическими факторами;
• диагностика: аноректальная манометрия, тест с изгнанием баллона, дефекография;
• лечение первой линии — БОС-терапия (биологическая обратная связь) с эффективностью 70-80%;
• слабительные неэффективны или малоэффективны.

Выделяют 4 типа диссинергии:

• Тип I — адекватное повышение внутрибрюшного давления, но парадоксальное сокращение тазового дна;
• Тип II — неадекватное повышение внутрибрюшного давления, парадоксальное сокращение тазового дна;
• Тип III — адекватное повышение внутрибрюшного давления, недостаточное (но не парадоксальное) расслабление тазового дна;
• Тип IV — неадекватное повышение внутрибрюшного давления, недостаточное расслабление тазового дна.

Синдром раздражённого кишечника с запором (СРК-З)

• составляет около 30% всех случаев СРК и 30-40% функциональных запоров;
• главное отличие от функционального запора — боль в животе, связанная с дефекацией (улучшается или ухудшается);
• при дефекации — облегчение боли;
• висцеральная гиперчувствительность — один из ключевых патофизиологических механизмов;
• транзит может быть нормальным или замедленным;
• часто связь с психологическими факторами, стрессом, тревогой, депрессией;
• лечение: диета (low-FODMAP), осмотические слабительные, спазмолитики, психотропные препараты (низкие дозы трициклических антидепрессантов), новые таргетные препараты (линаклотид, плеканатид), психотерапия;
• прогноз благоприятный, но требует длительного комплексного подхода.

Вторичный запор

Вторичный запор обусловлен другими заболеваниями или приёмом лекарств. Его обязательно нужно исключить перед постановкой диагноза функционального запора. Принципиально важно: лечение основного заболевания или коррекция терапии часто полностью устраняют запор.

Лекарственно-индуцированный запор

Запор — один из самых частых побочных эффектов многих лекарств:

• Опиоидные анальгетики (морфин, оксикодон, трамадол, фентанил) — вызывают опиоид-индуцированный запор у 40-90% пациентов;
• Антихолинергические препараты (атропин, скополамин, оксибутинин);
• Антидепрессанты — трициклические (амитриптилин), реже СИОЗС;
• Антипсихотики (клозапин, оланзапин);
• Антиэпилептики (карбамазепин, габапентин, прегабалин);
• Препараты железа (особенно сульфат железа);
• Антациды с алюминием и кальцием;
• Препараты кальция;
• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);
• Диуретики;
• Бета-блокаторы;
• Антипаркинсонические препараты;
• Холестирамин и другие секвестранты желчных кислот;
• Сукральфат;
• Ондансетрон и другие 5-HT3-антагонисты;
• Винка-алкалоиды (винкристин);
• Длительное злоупотребление стимулирующими слабительными — парадоксально приводит к ухудшению запора («ленивая кишка»).

При установленном лекарственном запоре — попытка отмены или замены провоцирующего препарата. Если препарат необходим (например, опиоид при онкологической боли), назначают специфическую антагонистическую терапию.

Эндокринные причины запора

• Гипотиреоз — частая и недооцениваемая причина запора; обязательное определение ТТГ у всех пациентов с хроническим запором;
• Сахарный диабет с автономной нейропатией — запор у 25-60% пациентов;
• Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия;
• Гипопаратиреоз;
• Феохромоцитома;
• Гипофизарная недостаточность;
• Беременность — сочетание гормональных факторов (прогестерон), механического сдавления маткой, приёма препаратов железа;
• Менопауза;
• лечение основного эндокринного заболевания обычно нормализует функцию кишечника.

Неврологические причины

• Болезнь Паркинсона — запор предшествует двигательным симптомам у 50-80% пациентов; ухудшается с прогрессированием болезни;
• Рассеянный склероз — запор встречается у 30-50% пациентов;
• Инсульт — острый и хронический;
• Травма спинного мозга — тяжёлый «нейрогенный кишечник» с обструктивной формой;
• Болезнь Гиршпрунга у взрослых (короткий сегмент);
• Автономная нейропатия различного генеза;
• Деменция, особенно болезнь Альцгеймера;
• Боковой амиотрофический склероз;
• Полинейропатия различного генеза;
• лечение комплексное, чаще симптоматическое; в тяжёлых случаях — хирургические вмешательства, трансанальная ирригация (Peristeen).

Метаболические и электролитные нарушения

• Гипокалиемия — снижает моторику кишечника;
• Гиперкальциемия — тяжёлая может вызывать кишечную псевдонепроходимость;
• Гипомагниемия;
• Гипергликемия и кетоацидоз;
• Уремия и хроническая болезнь почек;
• Дегидратация;
• Порфирия — редкая, но важная причина;
• Свинцовое отравление;
• коррекция метаболических нарушений быстро восстанавливает функцию кишечника.

Структурные причины

Структурные причины запора особенно важно исключить при тревожных симптомах:

• Колоректальный рак — обязательное исключение колоноскопией у пациентов старше 45-50 лет с впервые возникшим запором;
• Стриктуры толстой кишки — после ВЗК, дивертикулита, ишемии, лучевой терапии;
• Аноректальные стенозы;
• Внешнее сдавление (опухоли малого таза, эндометриоз);
• Заворот сигмовидной кишки;
• Долихосигма и долихоколон — удлинение и расширение толстой кишки; часто бессимптомное, но может быть причиной хронических запоров и заворотов;
• Мегаколон и мегаректум — увеличение диаметра кишки; различают приобретённые и врождённые формы;
• Болезнь Шагаса в эндемичных регионах (Латинская Америка);
• Болезнь Гиршпрунга у взрослых с коротким сегментом аганглиоза;
• при выявлении структурной причины — соответствующее хирургическое или эндоскопическое лечение.

Аноректальные нарушения и запор

Многие аноректальные заболевания вызывают или усугубляют запор:

• Анальная трещина — страх перед болезненной дефекацией приводит к удержанию стула;
• Геморрой с выраженным болевым синдромом;
• Перианальный абсцесс и парапроктит;
• Стриктура анального канала;
• Ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище у женщин; вызывает функциональную обструкцию выхода;
• Внутренняя инвагинация прямой кишки;
• Выпадение прямой кишки;
• Опущение тазового дна;
• Синдром солитарной язвы прямой кишки (SRUS);
• Энтероцеле, сигмоцеле;
• при аноректальных причинах часто помогает их прицельное лечение, иногда — хирургическое.

Психогенный запор

• тесная связь между психоэмоциональным состоянием и моторикой кишечника через ось «кишка-мозг»;
• тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство часто сопровождаются запором;
• сексуальное и физическое насилие в детстве — значимый фактор риска тяжёлых функциональных запоров и СРК;
• социальные факторы: работа без доступа к туалету, путешествия, изменение режима;
• обсессивно-компульсивные черты с фиксацией на «правильной» дефекации;
• у детей — психогенная задержка стула, нередко после болезненной дефекации;
• лечение требует психотерапии, иногда антидепрессантов, специализированной поведенческой терапии.

Запор у пожилых

У пожилых распространённость и тяжесть запора значительно выше:

• 30-40% старше 65 лет, до 50% старше 80 лет;
• причины: снижение физической активности, недостаточное потребление жидкости и клетчатки, многочисленные принимаемые препараты (полипрагмазия), сопутствующие заболевания (СД, гипотиреоз, болезнь Паркинсона), снижение когнитивных функций, депрессия, изменения аноректальной функции;
• каловые завалы (фекальная импакция) — частое и опасное осложнение, особенно у обездвиженных пациентов;
• парадоксальная диарея при каловых завалах (overflow diarrhea) — жидкие массы протекают вокруг твёрдого фекалома;
• осторожность с приёмом стимулирующих слабительных длительно;
• предпочтительны осмотические слабительные (полиэтиленгликоль), мягкая физическая активность, обеспечение адекватной гидратации;
• обязательная оценка побочных эффектов всех принимаемых препаратов.

Запор у беременных

• распространённость 30-40% во время беременности;
• причины: повышение прогестерона (расслабляет гладкую мускулатуру), механическое сдавление кишки увеличенной маткой, снижение физической активности, приём препаратов железа, изменения диеты;
• усугубляется в III триместре;
• лечение: диета с клетчаткой, достаточная гидратация, физическая активность;
• безопасные препараты: лактулоза, полиэтиленгликоль (Forlax, Movicol), псиллиум, докузат натрия;
• с осторожностью: бисакодил, сенна (короткими курсами);
• избегать: солевых слабительных, касторового масла (риск преждевременных родов);
• геморрой и анальные трещины часто сопутствуют беременности и усугубляют запор — круговая обратная связь;
• после родов запор обычно разрешается, но может сохраняться при наличии разрывов промежности или эпизиотомии.

Запор у детей

• составляет 3-5% всех визитов к педиатру;
• пик в возрасте приучения к туалету (2-4 года) и в школьном возрасте;
• чаще функциональный (90-95% случаев);
• важно исключить органические причины: болезнь Гиршпрунга (особенно у новорождённых), целиакия, гипотиреоз, муковисцидоз, аноректальные мальформации;
• часто связан с неправильными привычками к туалету, болезненной дефекацией, психогенной задержкой;
• осложнения: каловые завалы, энкопрез (недержание стула из-за переполнения);
• лечение комплексное: образование родителей, оптимизация диеты, регулярное посещение туалета по расписанию (особенно после еды), осмотические слабительные (полиэтиленгликоль) длительными курсами, поведенческая терапия;
• детская гастроэнтерологическая помощь — предпочтительна.

Симптомы хронического запора

• редкий стул (менее 3 дефекаций в неделю);
• твёрдый, комковатый или фрагментированный стул (типы 1-2 по Бристольской шкале);
• чрезмерное натуживание;
• чувство неполного опорожнения после дефекации;
• чувство аноректальной обструкции/блокады;
• необходимость ручного пособия (пальцевое опорожнение, поддержка промежности);
• боли в животе, особенно слева;
• вздутие, метеоризм;
• неприятный запах изо рта (галитоз);
• головные боли;
• сниженный аппетит;
• раздражительность, утомляемость;
• «ленивая кишка» при длительном злоупотреблении стимулирующими слабительными;
• анальные трещины и геморрой как осложнения;
• выпадение прямой кишки при чрезмерном натуживании;
• каловые завалы у пожилых.

Тревожные симптомы (red flags)

При наличии любого из следующих симптомов обязательно исключение органической причины (колоноскопия):

• впервые возникший запор после 45-50 лет;
• появление крови в стуле;
• необъяснимая потеря веса (более 5% за 6-12 месяцев);
• железодефицитная анемия;
• ночное пробуждение из-за симптомов;
• лихорадка;
• пальпируемое объёмное образование в животе или прямой кишке;
• семейный анамнез колоректального рака или ВЗК;
• тенезмы, чувство неполного опорожнения нового характера;
• резкое изменение характера стула;
• положительный тест на скрытую кровь в кале;
• длительные эпизоды запора, не реагирующие на стандартную терапию.

Когда срочно к врачу

• задержка стула и газов более 3-5 дней с нарастающим вздутием живота;
• сильная боль в животе;
• рвота, особенно с примесью кишечного содержимого;
• обильное ректальное кровотечение;
• лихорадка с задержкой стула;
• спутанность сознания, выраженная слабость у пожилых (могут быть признаки каловых завалов и интоксикации);
• невозможность опорожнения кишечника при наличии позывов;
• симптомы кишечной непроходимости (вздутие, шум плеска, видимая перистальтика);
• каловое недержание или парадоксальная диарея у пожилого с длительным запором (вероятная фекальная импакция).

Осложнения

• каловые завалы (фекальная импакция);
• анальные трещины;
• геморрой;
• выпадение прямой кишки;
• стеркоральная язва прямой кишки и стеркоральная перфорация (редкое, но опасное осложнение у пожилых);
• заворот сигмовидной кишки;
• кишечная непроходимость;
• недержание кала (парадоксальная диарея переполнения);
• уроретральная травма от чрезмерного натуживания (синкопе при дефекации);
• повышение риска грыж брюшной стенки и пахового канала;
• повышение внутричерепного давления у пациентов с инсультом или травмой ЦНС;
• социальная изоляция, психоэмоциональные нарушения;
• злоупотребление слабительными с электролитными нарушениями.

Диагностический алгоритм

1. подробный анамнез с применением Римских IV критериев и Бристольской шкалы;
2. оценка лекарственного анамнеза;
3. выявление тревожных симптомов;
4. физикальный осмотр с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки;
5. лабораторные исследования (ОАК, биохимия, ТТГ, кальций, глюкоза, ферритин);
6. при тревожных симптомах или возрасте старше 45-50 лет — колоноскопия;
7. при отсутствии ответа на эмпирическое лечение — функциональные исследования: транзит-тест, аноректальная манометрия, тест с изгнанием баллона, дефекография;
8. в сложных случаях — дополнительные методы (МР-дефекография, сцинтиграфия моторики, барриевая эзофагогастродуоденография).

Анамнез и Бристольская шкала стула

Бристольская шкала стула (Bristol Stool Form Scale) — стандартный инструмент описания консистенции стула:

• Тип 1 — отдельные твёрдые комки, как орехи (тяжёлый запор);
• Тип 2 — бугристая колбасовидная форма (запор);
• Тип 3 — колбасовидной формы с трещинами на поверхности (норма-склонность к запору);
• Тип 4 — гладкая мягкая колбасовидная форма (идеальная норма);
• Тип 5 — мягкие отдельные кусочки с гладкими краями (норма-склонность к диарее);
• Тип 6 — кашицеобразный с рваными краями (диарея);
• Тип 7 — водянистый без оформленных кусочков (тяжёлая диарея).

Типы 1-2 соответствуют запору, типы 3-4 — норме, типы 5-7 — диарее. Шкала проста и валидирована, рекомендуется для рутинного использования.

Физикальный осмотр и пальцевое исследование

Обязательные элементы физикального осмотра при запоре:

• общий осмотр (питание, признаки эндокринных и системных заболеваний);
• пальпация живота (болезненность, объёмные образования, пальпируемые каловые массы);
• аускультация кишечных шумов;
• осмотр перианальной области (трещины, геморрой, выпадение, фистулы);
• пальцевое исследование прямой кишки — обязательно у всех пациентов с хроническим запором:
  • оценка тонуса сфинктера в покое;
  • оценка произвольного сокращения сфинктера;
  • оценка тонуса при имитации дефекации (натуживании) — в норме сфинктер расслабляется, при диссинергии парадоксально сокращается;
  • оценка пуборектальной мышцы;
  • оценка наличия фекальных масс в прямой кишке (фекалома);
  • выявление ректоцеле (у женщин — также вагинальный осмотр);
  • выявление инвагинации, опухолей, стенозов;
• чувствительность пальцевого исследования для диагностики диссинергии достигает 75-80%;
• неврологический осмотр (тонус мышц, рефлексы, признаки болезни Паркинсона).

Лабораторная диагностика

• общий анализ крови (анемия как тревожный симптом);
• биохимия (электролиты, креатинин, кальций, глюкоза, ТТГ);
• тиреотропный гормон — обязательно у всех пациентов с хроническим запором;
• при подозрении на целиакию — антитела к тканевой трансглутаминазе (особенно при сочетании с поносами или при IBS-подобной картине);
• копрограмма;
• кал на скрытую кровь (FIT);
• фекальный кальпротектин — при подозрении на ВЗК;
• при болезни Паркинсона — уже установленный диагноз;
• при подозрении на гиперпаратиреоз — паратгормон;
• при подозрении на гипофизарную недостаточность — соответствующие гормоны.

Колоноскопия при запоре

Колоноскопия при хроническом запоре показана:

• всем пациентам старше 45-50 лет с впервые возникшим запором;
• при наличии любых тревожных симптомов;
• при положительном тесте на скрытую кровь;
• при семейном анамнезе колоректального рака или ВЗК;
• при подозрении на структурные причины (опухоль, стриктура);
• при отсутствии ответа на стандартную терапию;
• в рамках скрининга колоректального рака (с 45-50 лет каждые 10 лет);
• при выявлении изменений — соответствующее лечение;
• при отрицательном результате — функциональные исследования.

Транзит-тест (исследование транзита по толстой кишке)

Транзит-тест — метод оценки скорости пассажа содержимого по толстой кишке:

• Метод с рентгеноконтрастными маркёрами (Sitzmark): пациент проглатывает капсулу с 24 рентгеноконтрастными маркёрами; через 5 дней выполняется обзорная рентгенография брюшной полости;
  • при норме > 80% маркёров покинуло толстую кишку;
  • при равномерном распределении по всей кишке — медленнотранзитный запор;
  • при скоплении в ректосигмоидном отделе — функциональная обструкция выхода (диссинергия);
• Беспроводной транзит-тест (SmartPill, Wireless Motility Capsule): капсула измеряет pH, температуру, давление; даёт точное время транзита по разным отделам ЖКТ;
• Сцинтиграфия моторики толстой кишки: наиболее точный метод; меченое радиофармпрепаратом блюдо;
• транзит-тест помогает определить тип запора и выбрать тактику лечения.

Аноректальная манометрия

Аноректальная манометрия (АРМ) — ключевой метод диагностики диссинергии:

• измерение давления в анальном канале и прямой кишке в покое и при провокациях;
• современный стандарт — 3D манометрия высокого разрешения (HRAM, HR3DAM);
• оцениваемые параметры:
  • давление покоя (норма 50-90 мм рт. ст.);
  • максимальное давление сжатия (произвольное усилие);
  • длительность сжатия;
  • ректоанальный ингибиторный рефлекс (RAIR) — расслабление внутреннего сфинктера в ответ на наполнение прямой кишки;
  • сенсорные пороги (первое ощущение, позыв, максимальная толерантность);
  • тест натуживания (имитация дефекации) — в норме давление в прямой кишке возрастает, в анальном канале снижается; при диссинергии — парадоксальное повышение анального давления или недостаточное снижение;
• выявляет 4 типа диссинергии (см. выше);
• отсутствие RAIR — подозрение на болезнь Гиршпрунга;
• повышение порогов чувствительности — при гипосенситивной прямой кишке (мегаректум, неврологические заболевания);
• снижение порогов — при висцеральной гиперчувствительности (СРК).

Тест с изгнанием баллона

• простой и широко доступный метод диагностики функциональной обструкции выхода;
• в прямую кишку вводится баллон и заполняется тёплой водой (50 мл);
• пациент в положении сидя пытается изгнать баллон;
• в норме — изгнание в течение 1-2 минут;
• невозможность изгнания за 2-3 минуты — подозрение на диссинергию;
• чувствительность 70-80%, специфичность 80-90%;
• скрининговый метод перед более сложной диагностикой;
• при положительном результате — аноректальная манометрия и дефекография для уточнения механизма.

Дефекография и МР-дефекография

Дефекография — визуализация процесса дефекации:

• Рентгеновская дефекография (эвакуационная проктография): в прямую кишку вводится бариевая паста; пациент сидит на специальном унитазе и выполняет натуживание/дефекацию под рентгенологическим контролем; оценивается аноректальный угол, опущение тазового дна, ректоцеле, инвагинация, энтероцеле;
• МР-дефекография: современный метод; отсутствие лучевой нагрузки, лучшая визуализация мягких тканей, оценка одновременно всех компартментов тазового дна (передний — мочевой пузырь, средний — матка/влагалище, задний — прямая кишка);
• оцениваемые параметры:
  • аноректальный угол в покое и при натуживании;
  • опущение тазового дна (descending perineum syndrome);
  • ректоцеле размер (степени);
  • внутренняя инвагинация прямой кишки;
  • энтероцеле, сигмоцеле;
  • цистоцеле, опущение матки;
  • дисфункция эвакуации.
• идеально для планирования хирургического лечения сложных пролапсов и обструктивной дефекации.

Дополнительные методы

• ирригоскопия с барием — оценка длины и диаметра толстой кишки (долихоколон, мегаколон);
• биопсия прямой кишки с иммуногистохимией (РНК-обнаружение ганглиев) — при подозрении на болезнь Гиршпрунга;
• электромиография тазового дна — дополнение к манометрии;
• трансвагинальное и трансректальное УЗИ — для оценки сфинктеров;
• 3D-эндоанальное УЗИ — оценка целостности сфинктеров;
• колоноскопия с биопсией — при подозрении на меланоз кишки (длительное злоупотребление слабительными антрахинонового ряда);
• амбулаторная манометрия толстой кишки — в специализированных центрах;
• оценка функции желудка и тонкой кишки — при подозрении на генерализованную дисмоторику.

Дифференциальная диагностика

• колоректальный рак;
• стриктуры толстой кишки (опухоль, ВЗК, дивертикулит, ишемия);
• аноректальные нарушения (трещина, геморрой, ректоцеле, инвагинация);
• СРК с запором;
• микроскопический колит (особенно при переходе от запора к диарее);
• целиакия;
• гипотиреоз и другие эндокринные причины;
• неврологические причины (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, травма спинного мозга);
• лекарственный запор;
• электролитные нарушения;
• беременность;
• системные заболевания (склеродермия, амилоидоз);
• мегаколон/мегаректум;
• болезнь Гиршпрунга у взрослых.

Принципы лечения

Современная стратегия лечения хронического запора — ступенчатая, основанная на типе запора:

1. Шаг 1 — модификация образа жизни: диета с клетчаткой, гидратация, физическая активность, регулярный режим дефекации, правильная поза;
2. Шаг 2 — объёмные слабительные: псиллиум, инулин, метилцеллюлоза;
3. Шаг 3 — осмотические слабительные: полиэтиленгликоль (ПЭГ), лактулоза, магнезия;
4. Шаг 4 — стимулирующие слабительные: бисакодил, сенна, пикосульфат натрия (короткими курсами);
5. Шаг 5 — таргетные препараты: прукалоприд, линаклотид, плеканатид, любипростон, элоксалат;
6. Шаг 6 — специальные методы: БОС-терапия при диссинергии, сакральная нейромодуляция, при рефрактерном медленнотранзитном запоре — субтотальная колэктомия;
7. лечение основного заболевания при вторичном запоре;
8. лечение аноректальных нарушений;
9. психотерапия при психогенных факторах.

Тип запора определяет выбор методов: при диссинергической дефекации БОС-терапия должна быть первой линией; при медленнотранзитном — прокинетики и осмотические слабительные; при СРК-З — комплексный подход с учётом боли и кишечной чувствительности.

Образ жизни и питание

• достаточное потребление жидкости (1,5-2 литра в день, в основном воды);
• сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки (25-35 г/сутки);
• регулярная физическая активность (минимум 150 минут умеренной нагрузки в неделю);
• регулярные приёмы пищи в определённое время для стимуляции гастроколического рефлекса;
• посещение туалета по позыву, без подавления;
• оптимально — утром после завтрака (максимум гастроколического рефлекса);
• достаточное время для дефекации без спешки;
• правильная поза: ноги на низкой подставке (имитация позы на корточках), наклон вперёд — распрямляет аноректальный угол и облегчает опорожнение;
• избегание подавления позыва;
• минимизация стресса;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• контроль массы тела;
• обязательная оценка и пересмотр всех принимаемых лекарств с возможной заменой провоцирующих запор препаратов.

Клетчатка

Клетчатка — основа диетотерапии запора:

• растворимая (псиллиум, гуар, инулин, овсяная) — формирует гель, мягко увеличивает объём стула;
• нерастворимая (отруби пшеничные, цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты с кожурой) — механически стимулирует моторику;
• оптимально — сочетание обоих видов;
• увеличивать потребление постепенно (на 5 г в неделю) до 25-35 г/сут;
• обязательное достаточное потребление воды (1,5-2 л) — без воды клетчатка может усугубить запор;
• при вздутии и дискомфорте — снизить дозу;
• псиллиум (Mucofalk, Fitomucil) — наиболее эффективная и безопасная пищевая добавка с клетчаткой;
• не эффективна при тяжёлом медленнотранзитном запоре и диссинергии;
• при СРК-З — индивидуальная переносимость, иногда low-FODMAP диета.

Объёмные слабительные

Объёмные слабительные (bulk-forming laxatives) увеличивают объём стула и стимулируют моторику:

• Псиллиум (семена подорожника, Mucofalk, Fitomucil, Metamucil) — 5-15 г/сутки в 1-3 приёма;
• Метилцеллюлоза — 1-6 г/сут;
• Поликарбофил кальция;
• Инулин — также пребиотическое действие;
• преимущества: безопасность, отсутствие привыкания, длительное применение;
• побочные эффекты: вздутие, метеоризм (особенно в первые 1-2 недели);
• требуют достаточного потребления воды;
• противопоказания: кишечная непроходимость, тяжёлые стриктуры, тяжёлый медленнотранзитный запор;
• первая линия при лёгких формах запора и СРК-З.

Осмотические слабительные

Осмотические слабительные удерживают воду в просвете кишки:

• Полиэтиленгликоль (ПЭГ, Macrogol, Forlax, Movicol) — 13-26 г/сутки в 1-2 приёма;
  • препарат выбора при большинстве форм хронического запора;
  • безопасен для длительного применения;
  • эффективен у пожилых, беременных, детей;
  • не вызывает привыкания;
  • побочные эффекты минимальны (мягкие, дозозависимые);
• Лактулоза 15-45 мл/сут — также пребиотик;
  • безопасна при беременности;
  • может вызывать вздутие и метеоризм;
  • предпочтение ПЭГ при сравнительных исследованиях;
• Магнезия (магния сульфат, гидроокись магния) — сильный осмотический эффект;
  • осторожность при ХБП (риск гипермагниемии);
  • не рекомендована для длительного применения;
• Глицерол (глицериновые свечи) — локальное действие;
• Сорбитол;
• осмотические слабительные — вторая линия после клетчатки и образа жизни.

Стимулирующие слабительные

Стимулирующие слабительные действуют на моторику толстой кишки:

• Бисакодил 5-10 мг внутрь или 10 мг ректально;
• Пикосульфат натрия 5-15 мг на ночь;
• Сенна (антрахиноновые) 7,5-15 мг на ночь;
• Касторовое масло — устаревший препарат, мало используется;
• применяются при недостаточной эффективности осмотических слабительных;
• предпочтение — короткими курсами (несколько дней-недель), не длительно;
• длительное злоупотребление приводит к привыканию, «ленивой кишке», меланозу толстой кишки (при антрахиноновых);
• современные исследования снизили опасения о связи с колоректальным раком, но привыкание остаётся реальной проблемой;
• назначение должно быть осознанным, с обсуждением с врачом.

Прукалоприд

Прукалоприд (Резолор) — селективный агонист 5-HT4-рецепторов:

• принципиально новый класс прокинетиков для лечения хронического идиопатического запора;
• стимулирует пропульсивную моторику толстой кишки;
• дозировка: 2 мг 1 раз в сутки (1 мг у пожилых и при ХБП);
• эффективность 25-30% дополнительной частоты дефекаций по сравнению с плацебо;
• хорошая переносимость, побочные эффекты обычно лёгкие (головная боль, тошнота, диарея в первые дни);
• в отличие от ранних агонистов 5-HT4 (тегасерод, цизаприд), не имеет кардиоваскулярных побочных эффектов;
• одобрен для длительного применения при хроническом идиопатическом запоре;
• препарат выбора при медленнотранзитном запоре и при недостаточной эффективности осмотических слабительных;
• в России доступен в крупных городах.

Линаклотид и плеканатид

Линаклотид и плеканатид — агонисты гуанилатциклазы С (GC-C):

• стимулируют секрецию хлоридов и бикарбонатов в просвет кишки через активацию CFTR-канала;
• увеличивают объём содержимого, ускоряют транзит, снижают висцеральную чувствительность;
• Линаклотид (Constella, Linzess):
  • 290 мкг 1 раз в сутки за 30 минут до завтрака при СРК-З;
  • 145 мкг при хроническом идиопатическом запоре;
  • 72 мкг — меньшая доза;
• Плеканатид (Trulance): 3 мг 1 раз в сутки;
• оба препарата высокоэффективны при СРК-З и хроническом идиопатическом запоре;
• главный побочный эффект — диарея (10-20%), что иногда требует снижения дозы;
• не рекомендованы у пациентов с механической обструкцией;
• в России линаклотид постепенно становится доступным; плеканатид зарегистрирован преимущественно в США и Европе.

Любипростон

• активатор хлоридных каналов 2 типа (ClC-2) на люминальной мембране энтероцитов;
• увеличивает секрецию богатой хлоридом жидкости в просвет кишки;
• дозировка: 24 мкг 2 раза в сутки при хроническом идиопатическом запоре, 8 мкг 2 раза в сутки при СРК-З;
• эффективен также при опиоид-индуцированном запоре;
• побочные эффекты: тошнота (30%), диарея, головная боль;
• в России доступность ограничена.

Элоксалат и другие новые препараты

• Элоксалат (Tenapanor, Ibsrela) — ингибитор натриевого котранспортера NHE3; снижает абсорбцию натрия и воды, увеличивает объём содержимого; одобрен при СРК-З;
• Тегасерод — частичный агонист 5-HT4; ранее отозван из-за кардиоваскулярных рисков, частично возвращён для пациентов низкого риска;
• Велусетраг — селективный 5-HT4-агонист в исследованиях;
• Налдемедин (Symproic) — периферический μ-опиоидный антагонист для опиоид-индуцированного запора;
• Метилналтрексон (Relistor) — аналогично, для опиоид-индуцированного запора;
• Налоксегол (Movantik) — также периферический антагонист для опиоид-индуцированного запора.

Опиоид-индуцированный запор

Опиоид-индуцированный запор (OIC) — частая и значимая проблема у пациентов на длительной анальгезии:

• встречается у 40-90% пациентов на опиоидах;
• обусловлен активацией μ-опиоидных рецепторов в кишечной стенке — снижение моторики, повышение тонуса сфинктеров, снижение секреции;
• не проходит со временем (в отличие от других побочных эффектов опиоидов);
• классические слабительные часто недостаточно эффективны;
• современные специфические препараты — PAMORAs (Peripherally Acting μ-Opioid Receptor Antagonists):
  • метилналтрексон (Relistor) — 12 мг подкожно через день или таблетки 450 мг 1 раз в сутки;
  • налоксегол (Movantik) — 12,5-25 мг 1 раз в сутки;
  • налдемедин (Symproic) — 0,2 мг 1 раз в сутки;
• преимущество PAMORAs — блокада периферических рецепторов без отмены анальгетического эффекта;
• любипростон и линаклотид также могут быть эффективны;
• профилактика: при назначении опиоидов сразу включать осмотические слабительные.

БОС-терапия (биологическая обратная связь)

Биологическая обратная связь (Biofeedback) — «золотой стандарт» лечения диссинергической дефекации:

• обучение пациента правильной координации мышц тазового дна и сфинктеров при дефекации с использованием визуального и аудиоконтроля своих физиологических параметров;
• методы:
  • аноректальная манометрия с обратной связью;
  • электромиография тазового дна с обратной связью;
  • тренировки с баллоном (тренировка изгнания);
  • специальные приложения и дома;
• обычный курс — 4-6 сеансов еженедельно, далее по необходимости;
• эффективность 70-80% при диссинергии;
• сохранение эффекта в долгосрочной перспективе;
• не имеет побочных эффектов;
• превосходит слабительные при диссинергии (исследования Heymen, Rao);
• проводится подготовленным персоналом — физиотерапевтом тазового дна, медсестрой-БОС-терапевтом, реабилитологом;
• в России доступен в специализированных центрах гастроэнтерологии и тазового дна;
• важная составляющая — обучение пациента правильной позе, технике, регулярности.

Лечение СРК-З

• диета — low-FODMAP при необходимости (под контролем диетолога);
• достаточная клетчатка с осторожным титрованием;
• осмотические слабительные (ПЭГ);
• спазмолитики при болевом синдроме (мебеверин, тримебутин, отилония бромид);
• препараты направленного действия:
  • линаклотид 290 мкг/сутки;
  • плеканатид 3 мг/сутки;
  • любипростон 8 мкг 2 раза в сутки;
  • элоксалат (тенапанор) 50 мг 2 раза в сутки;
• низкие дозы трициклических антидепрессантов (амитриптилин 10-25 мг на ночь) — при выраженной висцеральной гиперчувствительности;
• СИОЗС — при сопутствующей депрессии и тревоге;
• пробиотики (некоторые штаммы);
• психотерапия (когнитивно-поведенческая, гипнотерапия);
• физическая активность, управление стрессом, регулярный сон.

Микробиом и пробиотики при запоре

• растущее понимание роли кишечного микробиома в моторике толстой кишки;
• пациенты с запором имеют изменённый микробиом (снижение бутират-продуцирующих бактерий, изменения в Firmicutes/Bacteroidetes);
• пробиотики могут улучшать частоту дефекаций и консистенцию стула;
• штаммы с доказательствами:
  • Bifidobacterium lactis (различные подштаммы);
  • Lactobacillus reuteri;
  • Lactobacillus rhamnosus GG;
  • Bifidobacterium longum;
• пребиотики (инулин, ФОС) — также могут быть полезны, но возможно вздутие;
• трансплантация фекальной микробиоты при запоре — в стадии исследований;
• эффект пробиотиков обычно умеренный, не заменяет основное лечение, но может быть дополнением.

Сакральная нейромодуляция

Сакральная нейромодуляция (SNM, sacral neuromodulation):

• имплантация электрода к сакральному нерву (S3) с подкожным генератором импульсов;
• применяется при рефрактерном медленнотранзитном запоре, недержании кала, синдроме неполного опорожнения;
• двухэтапная процедура: пробная стимуляция 2-4 недели, при положительном эффекте — постоянная имплантация;
• эффективность при запоре 40-60% в долгосрочной перспективе;
• преимущества: обратимость, отсутствие резекции кишки;
• в России — в нескольких специализированных центрах.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при хроническом запоре — крайняя мера, применяемая при рефрактерных случаях:

• Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом:
  • при тяжёлом медленнотранзитном запоре (инертная толстая кишка);
  • после исчерпания всех медикаментозных методов;
  • при подтверждённом замедленном транзите и нормальной аноректальной функции;
  • требуется тщательный отбор пациентов;
  • эффективность 70-90% при правильном отборе;
  • риски: послеоперационная диарея, недержание, рецидив запора при наличии диссинергии;
• Сегментарная резекция — редко;
• Илеостома — в крайних случаях при тяжёлом нейрогенном запоре или невозможности других методов;
• Стома Малоне (антеградная клизма) — формирование стомы аппендикса для антеградного промывания (при детских и взрослых тяжёлых формах нейрогенного запора);
• Хирургия диссинергии — неэффективна и не рекомендуется;
• при структурных причинах — соответствующие операции (резекция стриктуры, удаление опухоли);
• при ректоцеле, выпадении, инвагинации — реконструктивные операции (см. отдельные статьи).

Лечение запора при ректоцеле и инвагинации

• Ректоцеле — выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище:
  • лечение зависит от размера, симптомов, общей картины тазового дна;
  • консервативно: клетчатка, осмотические слабительные, БОС-терапия, упражнения для тазового дна;
  • при значимых симптомах — хирургия: STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection), задняя кольпорафия, проктопексия;
• Внутренняя инвагинация прямой кишки:
  • часто бессимптомная, выявляется на дефекографии;
  • при симптомах — сначала консервативно, БОС-терапия;
  • при рефрактерных формах — вентральная мешподобная ректопексия (LVMR), STARR, Delorme;
• Опущение тазового дна, выпадение прямой кишки:
  • требует комплексной оценки урогинеколога и колопроктолога;
  • хирургия выбирается в зависимости от компартментов;
  • современный приоритет — лапароскопическая или роботическая вентральная ректопексия с сетчатой поддержкой;
• в нашем Центре проктологии «Эксперт» применяется индивидуальный подход с детальной диагностикой и выбором метода лечения.

Профилактика и долгосрочное наблюдение

• здоровый образ жизни с достаточной физической активностью;
• сбалансированное питание с клетчаткой и достаточной гидратацией;
• регулярный режим дефекации, использование позыва;
• правильная поза при дефекации (с подставкой под ноги);
• избегание длительного злоупотребления стимулирующими слабительными;
• периодический пересмотр принимаемых препаратов с врачом;
• своевременное лечение аноректальных нарушений;
• скрининг колоректального рака с 45-50 лет;
• контроль сопутствующих заболеваний (СД, гипотиреоз);
• при хроническом запоре — регулярное наблюдение гастроэнтеролога или колопроктолога;
• пациентам после успешной БОС-терапии — повторные сеансы при рецидивах;
• пациентам после колэктомии — длительное наблюдение функции и качества жизни.

FAQ

Что считается запором?

Запор — менее 3 дефекаций в неделю и/или сложные, твёрдые, фрагментированные каловые массы, требующие натуживания, чувство неполного опорожнения. Хроническим считается запор продолжительностью более 3-6 месяцев. Используются Римские IV критерии.

Сколько раз в день должен быть стул?

Норма — от 3 раз в день до 3 раз в неделю при условии комфортной дефекации без натуживания. «Ежедневный стул в одно и то же время» — не обязательное требование.

Опасны ли слабительные?

Современные осмотические слабительные (ПЭГ, лактулоза) безопасны для длительного применения. Стимулирующие слабительные (бисакодил, сенна) безопасны при коротких курсах, но длительное злоупотребление вызывает привыкание и «ленивую кишку». ПЭГ — препарат первого выбора при необходимости длительной терапии.

Какая диета при запоре?

Достаточная клетчатка (25-35 г/сут), вода (1,5-2 л), физическая активность, регулярные приёмы пищи. Полезны овощи, фрукты, цельнозерновые, бобовые, орехи (по переносимости). При СРК-З — индивидуально low-FODMAP.

Когда делать колоноскопию?

Обязательно: при впервые возникшем запоре после 45-50 лет, при наличии тревожных симптомов (кровь в стуле, потеря веса, анемия, семейный анамнез КРР), при отсутствии ответа на стандартную терапию, в рамках скрининга КРР.

Что такое диссинергическая дефекация?

Это нарушение координации мышц тазового дна и сфинктеров при попытке дефекации. Вместо расслабления происходит парадоксальное сокращение или недостаточное расслабление, что блокирует выход стула. Лечение — БОС-терапия с эффективностью 70-80%.

Что такое БОС-терапия?

Биологическая обратная связь — метод обучения пациента правильной координации мышц при дефекации с использованием визуального и аудиоконтроля. Эффективна при диссинергии, не имеет побочных эффектов, превосходит слабительные при правильно поставленном диагнозе.

Помогают ли пробиотики?

Некоторые штаммы (Bifidobacterium lactis, Lactobacillus reuteri и другие) могут улучшать частоту и консистенцию стула. Эффект умеренный, может быть дополнением к основному лечению, но не заменяет его.

Можно ли пить кофе при запоре?

Кофе может стимулировать гастроколический рефлекс и быть полезен при запоре. Однако он также может вызывать обезвоживание, поэтому не должен заменять воду.

Запор при беременности — что можно?

Безопасны: лактулоза, полиэтиленгликоль (Forlax, Movicol), псиллиум, докузат натрия. Достаточная гидратация, клетчатка, физическая активность. Избегать: солевых слабительных, касторового масла. Бисакодил, сенна — короткими курсами.

Сколько ждать эффекта от лечения?

Слабительные действуют от нескольких часов (бисакодил, ПЭГ в высоких дозах) до 1-3 дней (клетчатка, лактулоза в обычных дозах). Прукалоприд, линаклотид — эффект развивается в первые недели. БОС-терапия требует 4-6 сеансов. Эффект от изменения образа жизни — 2-4 недели.

Когда нужна операция при запоре?

Очень редко, только при тяжёлых рефрактерных формах медленнотранзитного запора (инертная толстая кишка) после исчерпания всех консервативных методов. Также при структурных причинах (опухоль, стриктура), значимых пролапсах тазового дна.

Можно ли заниматься спортом при запоре?

Не только можно, но и нужно — регулярная физическая активность стимулирует моторику кишечника. Полезны ходьба, плавание, бег, йога. Особенно эффективны утренние тренировки и упражнения на мышцы кора.

Сколько воды надо пить?

1,5-2 литра жидкости в день, в основном воды. При интенсивных тренировках, в жару, при приёме клетчатки — больше. Чрезмерное потребление воды (более 3-4 л) при нормальном водном балансе не даёт дополнительной пользы при запоре.

Какой врач лечит хронический запор?

Колопроктолог или гастроэнтеролог. При сложных случаях — в специализированных центрах с возможностями функциональной диагностики и БОС-терапии. При сопутствующих гинекологических проблемах — совместно с урогинекологом.

Что важно запомнить

Хронический запор — распространённое и многоликое состояние, требующее не «универсального» лечения, а точной диагностики и индивидуального подхода. Принципиально важно правильно классифицировать запор: запор с нормальным транзитом, медленнотранзитный, диссинергическая дефекация и СРК-З имеют разные механизмы и требуют разных подходов к лечению. Ошибочное лечение медленнотранзитного запора слабительными при наличии диссинергии не помогает и приводит к разочарованию. Современная диагностика включает не только колоноскопию (для исключения органических причин), но и функциональные исследования — транзит-тест, аноректальную манометрию, тест с изгнанием баллона, дефекографию. В лечении доступен широкий арсенал: коррекция образа жизни и питания, объёмные и осмотические слабительные, новые таргетные препараты (прукалоприд, линаклотид, плеканатид, любипростон), БОС-терапия как «золотой стандарт» при диссинергии, при опиоид-индуцированном запоре — специальные периферические антагонисты. Главные принципы успеха: тщательный сбор анамнеза с применением Римских IV критериев и Бристольской шкалы, обязательное пальцевое исследование прямой кишки и оценка лекарственного анамнеза, исключение тревожных симптомов, индивидуальный выбор тактики лечения с учётом типа запора, реалистичные ожидания и регулярное наблюдение. При правильном подходе подавляющее большинство пациентов получают значительное улучшение качества жизни и долгосрочный контроль симптомов.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич