Ишемический колит: что это, как распознать и не упустить опасную форму

Внезапная схваткообразная боль слева в животе, кровь в кале и резкое ухудшение самочувствия у человека старше 60 лет — это классическая «триада», за которой нередко скрывается ишемический колит. Болезнь хитра: лёгкие формы проходят почти незаметно, а тяжёлая гангренозная за считанные часы может привести к перитонизу и смертельному исходу. В этой статье — подробный разбор всех форм ишемического колита, групп риска, диагностики и тактики лечения, а также сигналы, при которых нужно срочно обращаться к проктологу или вызывать скорую.

Что такое ишемический колит

Ишемический колит (ИК) — это воспалительно-дистрофическое поражение стенки толстой кишки, которое развивается из-за временного или стойкого нарушения её кровоснабжения. Когда приток крови к кишечнику падает ниже уровня, необходимого для поддержания жизнеспособности тканей, в слизистой и более глубоких слоях кишки возникают сначала ишемические, а затем некротические изменения.

Заболевание — наиболее частая форма ишемического поражения желудочно-кишечного тракта. Чаще всего страдает селезёночный изгиб и нисходящая ободочная кишка — именно в этой зоне есть «водораздел» между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий, и при общем падении кровотока эта область страдает первой.

Ишемический колит может протекать как лёгкое самокупирующееся состояние, так и как жизнеугрожающая катастрофа с гангреной кишки и перитонитом. Поэтому ключ к успеху — раннее распознавание и грамотная сортировка пациентов на тех, кого можно вести консервативно, и тех, кому нужна срочная операция.

Чем ишемический колит отличается от мезентериальной ишемии

Эти диагнозы часто путают, но это разные клинические сценарии:

• Острая мезентериальная ишемия — это, как правило, тромбоз или эмболия верхней брыжеечной артерии, поражение тонкой кишки, картина «острого живота», крайне высокая летальность без срочной операции.
• Ишемический колит — поражение толстой кишки, чаще на фоне неокклюзионных причин (падение давления, спазм), течение значительно более доброкачественное, в большинстве случаев лечится консервативно.
• Хроническая мезентериальная ишемия (абдоминальная ангина) — постепенное сужение брыжеечных артерий с болью после еды и потерей веса; может предшествовать как ИК, так и острой ишемии.

Понимать эту разницу важно: подходы к диагностике и срочности вмешательства различаются принципиально.

Насколько часто встречается заболевание

Ишемический колит — самое распространённое сосудистое заболевание кишечника. Основные эпидемиологические данные:

• заболеваемость — около 16–18 случаев на 100 000 населения в год, и она растёт по мере старения населения;
• более 90% пациентов — старше 60 лет;
• женщины болеют несколько чаще мужчин;
• негангренозные формы составляют 80–85% всех случаев;
• летальность при гангренозной форме без своевременной операции достигает 50–75%.

Причины ишемического колита

Все причины ишемического колита делятся на две большие группы — окклюзионные (механическая закупорка сосуда) и неокклюзионные (снижение кровотока без закупорки). Возможны и комбинированные варианты.

Окклюзионная ишемия

Здесь просвет сосуда, питающего кишку, физически перекрыт:

• атеросклероз брыжеечных артерий — самая частая причина у пожилых;
• тромбоз мезентериальных артерий или вен;
• эмболия при фибрилляции предсердий, инфекционном эндокардите, после операций на сердце;
• системные васкулиты — узелковый полиартериит, гранулематоз с полиангиитом, СКВ;
• фиброзно-мускулярная дисплазия, аномалии развития сосудов;
• ятрогенная окклюзия после операций на брюшной аорте (особенно при перевязке нижней брыжеечной артерии);
• сдавление сосудов извне опухолью, спайками, увеличенными лимфоузлами.

Неокклюзионная ишемия

Сосуды проходимы, но кровоток в них снижен:

• шок любой этиологии — кардиогенный, септический, гиповолемический;
• хроническая сердечная недостаточность;
• гипотензия, в том числе при гемодиализе;
• значительная кровопотеря, обезвоживание;
• тяжёлая анемия;
• аритмии с нарушением гемодинамики;
• длительный спазм сосудов (стресс, приём вазоконстрикторов).

Лекарства-провокаторы

Отдельная и недооценённая группа причин — препараты, способные вызывать ишемию кишки:

1. Эстрогены и комбинированные оральные контрацептивы — повышают риск тромбозов, особенно у курящих женщин.
2. Диуретики в высоких дозах — за счёт гиповолемии и гемоконцентрации.
3. НПВС при длительном приёме.
4. Опиоидные анальгетики, вызывающие стойкие спазмы кишечника.
5. Сосудосуживающие препараты — псевдоэфедрин, фенилэфрин в составе «капель от насморка» и средств от простуды.
6. Препараты для лечения мигрени — триптаны и эрготамины.
7. Слабительные стимулирующего действия при злоупотреблении.
8. Химиопрепараты — таксаны, иринотекан, бевацизумаб.
9. Иммуносупрессоры и цитостатики в высоких дозах.
10. Кокаин, амфетамины, MDMA — мощные вазоконстрикторы, могут вызывать ИК даже у молодых пациентов.

Группы риска

Заподозрить ишемический колит особенно важно у пациентов с одним или несколькими из следующих факторов:

• возраст старше 60–65 лет;
• атеросклероз с подтверждённым поражением других сосудистых бассейнов (ИБС, стенокардия, инсульт в анамнезе, перемежающаяся хромота);
• фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца;
• сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия;
• хроническая сердечная недостаточность;
• состояние после операций на брюшной аорте, кардиохирургических вмешательств;
• хронический гемодиализ;
• системные заболевания соединительной ткани и васкулиты;
• тромбофилии, антифосфолипидный синдром;
• длительный приём гормональной контрацепции, особенно в сочетании с курением;
• запоры, регулярное использование слабительных;
• тяжёлые физические нагрузки на фоне обезвоживания (марафонский бег, выраженные тренировки в жару).

Патогенез: что происходит в стенке кишки

Толстая кишка получает кровь из двух бассейнов: верхней и нижней брыжеечных артерий. Между ними есть зоны коллатерального кровоснабжения — особенно в области селезёночного изгиба и ректосигмоидного перехода. Эти участки и являются «слабыми звеньями» при любом снижении системного кровотока.

Когда приток крови падает, развивается каскад патологических изменений:

• сначала страдает слизистая оболочка — самый чувствительный к гипоксии слой; появляются эрозии, поверхностные язвы, кровоизлияния;
• при сохраняющейся ишемии повреждаются подслизистый и мышечный слои, формируются глубокие язвы;
• в случае полной и продолжительной окклюзии возникает некроз всей толщи стенки — гангрена кишки;
• после восстановления кровотока часть пациентов выздоравливает полностью (транзиторная форма), у части на месте ишемии формируется рубцовое сужение — стриктура.

Параллельно нарушается барьерная функция эпителия, в кровь начинают попадать бактериальные токсины — отсюда лихорадка, интоксикация и риск сепсиса при тяжёлых формах.

Классификация ишемического колита

По течению заболевание бывает острым и хроническим. По степени тяжести и исходу выделяют три классические формы.

Транзиторная форма

Самый частый вариант (60–70% всех случаев ИК). Поражение ограничивается слизистой и подслизистым слоем. После восстановления кровотока в течение нескольких дней — недель симптомы полностью исчезают, а стенка кишки восстанавливается без последствий. Лечится, как правило, консервативно.

Стриктурирующая форма

Развивается после более глубокой ишемии. На месте перенесённого воспаления формируется фиброзный рубец, просвет кишки сужается. Постепенно появляются признаки частичной кишечной непроходимости: хронические запоры, вздутие, схваткообразные боли, лентовидный кал. Часто требует эндоскопической дилатации или резекции суженного участка.

Гангренозная форма

Самый тяжёлый и опасный вариант. Некроз захватывает всю толщу стенки кишки, развивается перитонит, токсико-инфекционный шок. Без срочной операции летальность очень высока. Симптомы развиваются быстро: мощные боли, кровь в кале, выраженная интоксикация, признаки «острого живота».

Симптомы ишемического колита

Клиническая картина зависит от формы и распространённости поражения. У большинства пациентов имеется характерная триада: боль в животе + кровь в кале + диарея у пациента из группы риска.

Симптомы лёгкой и среднетяжёлой формы

• Внезапная схваткообразная боль в животе, чаще слева и в нижней половине; может быть в околопупочной области;
• боль нередко появляется или усиливается через 15–30 минут после еды, особенно жирной (так называемая «брюшная жаба»);
• императивный позыв на дефекацию, после которого выделяется жидкий стул с примесью крови;
• кровь в кале — алая или тёмная, чаще в умеренном количестве; массивные кровотечения для ИК нехарактерны;
• тошнота, иногда рвота;
• вздутие живота, урчание, метеоризм;
• повышенная температура — обычно субфебрильная;
• при хроническом течении — потеря веса, страх перед едой («ситофобия»).

Симптомы тяжёлой и гангренозной формы

• интенсивная разлитая боль в животе, не снимающаяся анальгетиками;
• выраженная интоксикация: высокая температура, тахикардия, падение артериального давления;
• обильное кишечное кровотечение;
• напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины;
• прогрессирующее вздутие, отсутствие отхождения стула и газов;
• спутанность сознания, признаки шока.

Красные флаги: когда это уже неотложка

Срочно вызывайте скорую (а не записывайтесь на приём через несколько дней), если у пожилого человека или пациента из группы риска появились:

• сильная боль в животе, не проходящая более 1 часа;
• обильная кровь в кале (стакан и больше) или тёмная «дегтеобразная» масса;
• многократная рвота, особенно с кровью или «кофейной гущей»;
• лихорадка выше 38,5 °С на фоне болей в животе;
• напряжённый, болезненный при касании живот;
• резкое ухудшение общего состояния, бледность, потливость, низкое давление;
• отсутствие стула и газов более суток на фоне болей.

Самостоятельный приём анальгетиков и спазмолитиков в этих ситуациях опасен — он смазывает картину и затягивает время до операции, когда счёт идёт на часы.

Диагностика ишемического колита

Диагностика всегда комплексная и пошаговая: сначала клинико-лабораторное обследование, затем эндоскопия и/или лучевая визуализация.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия при кровотечении;
• биохимия крови — повышение лактата (важный маркер ишемии тканей), мочевины, креатинина, ЛДГ, амилазы; снижение альбумина;
• электролиты, кислотно-щелочное состояние — метаболический ацидоз — плохой прогностический признак;
• коагулограмма, D-димер — для выявления тромбофилии и тромбоэмболических осложнений;
• С-реактивный белок, прокальцитонин — оценка системной воспалительной реакции;
• анализ кала — на скрытую кровь, посев, тест на C. difficile (для дифдиагностики).

Эндоскопическая диагностика

Колоноскопия с биопсией — золотой стандарт диагностики негангренозных форм. Эндоскопическая картина проходит несколько стадий:

• 1-я стадия — отёк и бледность слизистой, подслизистые кровоизлияния;
• 2-я стадия — поверхностные эрозии и язвы, геморрагические узлы, симптом «отпечатков пальцев» при ирригоскопии;
• 3-я стадия — глубокие сливные язвы, фибрин, обнажение мышечного слоя;
• 4-я стадия — некроз стенки, тёмно-синюшный или чёрный цвет слизистой — показание к экстренной операции, дальнейшую колоноскопию прекращают.

Биопсия из края язв позволяет отличить ишемический колит от воспалительных заболеваний кишечника, инфекционных и других колитов.

Лучевая диагностика

• УЗИ брюшной полости с допплерографией — оценка кровотока в брыжеечных сосудах, утолщения стенки кишки;
• КТ органов брюшной полости с контрастированием и КТ-ангиография — современный метод выбора при подозрении на тяжёлый ИК; позволяет увидеть утолщённую стенку, пневматоз, газ в воротной вене, окклюзию сосудов, признаки перфорации;
• МР-ангиография — альтернатива при противопоказаниях к йодному контрасту;
• Прямая ангиография — применяется реже, в основном при планировании эндоваскулярных вмешательств;
• Обзорная рентгенография брюшной полости — позволяет выявить свободный газ при перфорации;
• Ирригоскопия — в острый период не выполняется (риск перфорации), но в хронической стадии помогает оценить стриктуры.

Дифференциальная диагностика

Ишемический колит важно отличать от заболеваний с похожими симптомами:

• язвенный колит и болезнь Крона — длительное течение, более молодой возраст, отсутствие сосудистых факторов риска;
• псевдомембранозный колит — связь с приёмом антибиотиков, положительный тест на C. difficile;
• инфекционные колиты (шигеллёз, сальмонеллёз, амёбиаз) — лихорадка, эпиданамнез, положительные посевы;
• дивертикулит — типичная локализация, КТ-картина;
• колоректальный рак с распадом — чаще постепенное начало, прогрессирующая потеря веса;
• острая мезентериальная ишемия (поражение тонкой кишки) — более бурная картина «острого живота»;
• радиационный (лучевой) проктит — анамнез лучевой терапии малого таза.

Лечение ишемического колита

Тактика принципиально различается для негангренозных и гангренозных форм. У 80–85% пациентов лечение консервативное.

Консервативное лечение

Базисом служат восстановление гемодинамики, разгрузка кишечника и контроль над инфекцией:

• «покой кишечника» — отказ от еды на 1–3 дня, в тяжёлых случаях постановка назогастрального зонда;
• инфузионная терапия — кристаллоидные растворы для коррекции волемии, электролитов и кислотно-щелочного состояния;
• устранение причины — лечение шока, аритмии, сердечной недостаточности; коррекция гипотензии и обезвоживания;
• отмена препаратов-провокаторов — диуретиков, эстрогенов, опиоидов, вазопрессоров;
• антибиотики широкого спектра при тяжёлых формах и подозрении на бактериальную транслокацию;
• спазмолитики — дротаверин, мебеверин, папаверин;
• сосудорасширяющие, ангиопротекторы;
• антиагреганты и антикоагулянты — при тромбоэмболическом генезе и по показаниям;
• нитраты — при хронической ишемии и абдоминальной ангине;
• статины и блокаторы кальциевых каналов — для долгосрочной коррекции у пациентов с атеросклерозом и гипертонией;
• парентеральное питание — при невозможности кормить через рот;
• после стабилизации — постепенное расширение диеты, дробное питание малыми порциями.

Положительная динамика в течение 24–48 часов от начала лечения — благоприятный признак. Если состояние ухудшается, нарастают перитонеальные симптомы или появляется кровотечение, обсуждается хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• гангрена кишки и перфорация;
• распространённый перитонит;
• токсическая дилатация толстой кишки;
• массивное кишечное кровотечение, не контролируемое консервативно;
• прогрессирующее ухудшение на фоне лечения в течение 48–72 часов;
• сформировавшиеся стриктуры с симптомами кишечной непроходимости.

Объём операции зависит от ситуации:

• резекция поражённого участка с формированием анастомоза или временной стомы;
• субтотальная или тотальная колэктомия при распространённом некрозе;
• эндоваскулярные вмешательства — стентирование и ангиопластика брыжеечных артерий при окклюзии;
• шунтирующие операции на брыжеечных сосудах — при хронической ишемии и абдоминальной ангине;
• эндоскопическая дилатация постишемических стриктур, в ряде случаев — установка стента.

Особые ситуации

Ишемический колит после колоноскопии и операций на аорте

Ишемический колит описан как редкое, но реальное осложнение колоноскопии — особенно у пациентов с атеросклерозом, после длительной подготовки и при гипотензии в ходе процедуры. Признаки появляются обычно в течение нескольких часов — пары суток после исследования: схваткообразные боли слева, кровь в кале, диарея.

Отдельная группа — пациенты после операций на брюшной аорте (особенно резекции аневризмы с перевязкой нижней брыжеечной артерии). Частота ишемии толстой кишки в этой группе достигает 7–10%, и это одно из самых грозных послеоперационных осложнений. Поэтому таких пациентов наблюдают особенно внимательно: при появлении любых жалоб на живот выполняется ректороманоскопия или колоноскопия.

Ишемический колит у молодых

Хотя классический пациент с ИК — старше 60 лет, заболевание встречается и у молодых. Типичные сценарии:

• женщины, принимающие гормональные контрацептивы и/или курящие;
• марафонцы и спортсмены на фоне обезвоживания и значительной перераспределения кровотока;
• употребление кокаина, амфетаминов, MDMA;
• тромбофилии и антифосфолипидный синдром;
• системные васкулиты, волчанка;
• беременность и послеродовый период.

В этих случаях симптомы ИК нередко поначалу принимают за «отравление», и пациент теряет драгоценное время.

Ишемический колит при сахарном диабете

У пациентов с диабетом ИК протекает тяжелее: хуже регенерация, выше риск гангренозных форм и инфекционных осложнений, чаще формируются стриктуры. Контроль уровня глюкозы и осторожное назначение антидиабетических препаратов (особенно метформина при острой ишемии, на фоне которого риск лактоацидоза резко возрастает) — обязательная часть тактики.

Возможные осложнения

В порядке нарастания тяжести:

• стойкие нарушения стула и качества жизни;
• хронический ишемический колит с рецидивами;
• стриктуры кишки с частичной непроходимостью;
• массивные кишечные кровотечения;
• токсическая дилатация толстой кишки;
• перфорация и каловый перитонит;
• сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность;
• летальный исход при гангренозной форме без своевременной операции.

Прогноз

При негангренозных формах прогноз в целом благоприятный: у большинства пациентов воспаление полностью разрешается за 2–4 недели на фоне адекватного лечения. У 15–20% возможно повторное развитие эпизодов, особенно при сохранении факторов риска.

Прогноз ухудшают:

• гангренозная форма;
• правостороннее поражение толстой кишки (хуже отвечает на консервативную терапию);
• тяжёлая сопутствующая патология — выраженная сердечная недостаточность, перенесённые инсульты, ХБП;
• иммуносупрессия;
• задержка с обращением и поздняя диагностика.

Профилактика и реабилитация

Специфической профилактики ишемического колита не существует, но риск можно существенно снизить:

• контроль артериального давления и уровня сахара;
• регулярный приём статинов и антиагрегантов по назначению кардиолога/терапевта;
• правильное лечение фибрилляции предсердий с антикоагулянтной терапией;
• отказ от курения;
• адекватный питьевой режим, особенно у пожилых и в жаркую погоду;
• осторожность с диуретиками, гормональной контрацепцией, НПВС;
• дробное питание, контроль массы тела;
• регулярная умеренная физическая активность;
• лечение запоров без злоупотребления слабительными.

После перенесённого эпизода ИК рекомендуется наблюдение у проктолога/гастроэнтеролога каждые 3–6 месяцев в первый год, контрольная колоноскопия через 6–12 недель для оценки заживления слизистой, обязательная коррекция всех сосудистых факторов риска совместно с кардиологом.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить ишемический колит полностью?
Транзиторная форма у большинства пациентов проходит без последствий. Стриктурирующая часто требует эндоскопического или хирургического лечения, но прогноз тоже благоприятный. Гангренозная — жизнеугрожающая ситуация, требующая срочной операции.

Это онкологическое заболевание?
Нет. Ишемический колит сам по себе не является онкологией и не повышает риск рака напрямую. Но в зоне длительной хронической ишемии и стриктур теоретически возможно развитие новообразований, поэтому пациентам с перенесённым ИК показан стандартный скрининг колоректального рака по возрасту.

Можно ли есть всё после выздоровления?
В острый период диета строгая, после стабилизации — постепенное расширение рациона. Долгосрочных жёстких ограничений у большинства пациентов нет, но дробное питание, ограничение животных жиров, достаточное количество жидкости — важны как для здоровья сосудов в целом, так и для профилактики рецидивов.

Может ли ишемический колит быть от стресса?
Сам по себе стресс — не причина, но он может усиливать спазм сосудов и провоцировать обострение у пациента с уже имеющимся атеросклерозом или другими предрасполагающими факторами.

Передаётся ли заболевание по наследству?
Сам ИК не наследуется, но факторы риска — атеросклероз, тромбофилии, гипертония, диабет — имеют семейную предрасположенность. Поэтому при отягощённой наследственности важно следить за давлением, холестерином и сахаром с молодого возраста.

Можно ли заниматься спортом после ишемического колита?
Умеренные нагрузки — кардио, ходьба, плавание — не только разрешены, но и полезны для сосудов. Интенсивные нагрузки и длительные нагрузки в жару (марафоны, триатлон) лучше обсудить с кардиологом и проктологом.

Чем ишемический колит отличается от обычного колита?
Главное отличие — причина. При обычном колите воспаление вызвано инфекцией, аутоиммунным процессом или другими факторами при сохранном кровотоке. При ишемическом — первичный механизм именно сосудистый: страдает кровоснабжение, а воспаление вторично.

Вывод

Ишемический колит — это «возрастная» болезнь с сосудистым корнем, которая часто маскируется под банальное расстройство кишечника, но в тяжёлой форме способна за считанные часы привести к гангрене кишки и перитониту. Главное правило для пациента и его близких: любая внезапная боль в животе с кровью в стуле у человека старше 60 лет или из группы риска — повод немедленно обратиться за медицинской помощью, не ограничиваясь самолечением.

Своевременная диагностика, грамотная сортировка пациентов и индивидуальный подбор тактики позволяют большинству людей полностью восстановиться даже после серьёзного эпизода ишемии. В проктологическом центре «Эксперт» доступна полная диагностика ишемического колита — современная видеоколоноскопия с прицельной биопсией, УЗДГ брюшной аорты и её ветвей, лабораторная диагностика — а также совместное ведение с кардиологом и сосудистым хирургом для долгосрочной профилактики рецидивов.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич