Полипы толстой кишки: международные стандарты диагностики, классификации и лечения

Полипы толстой кишки — доброкачественные новообразования, возникающие из слизистой оболочки и выступающие в просвет кишки. Это одна из самых частых находок при колоноскопии: у людей старше 50 лет полипы выявляются в 25-40% случаев, а к 70 годам — до 50-60%. Большинство полипов протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при скрининговой колоноскопии. Однако клиническое значение полипов огромно: именно они являются основным предшественником колоректального рака. Большая часть случаев колоректального рака развивается из аденоматозных и зубчатых полипов через путь «аденома-карцинома», занимающий в среднем 5-15 лет.

Своевременное эндоскопическое удаление полипов прерывает этот путь и снижает заболеваемость колоректальным раком на 50-70%, а смертность — на 50-60%. Именно поэтому современная колопроктология рассматривает полипэктомию не только как лечебную, но и как профилактическую процедуру первостепенной важности. За последние два десятилетия методы выявления и удаления полипов претерпели революционные изменения: эндоскопия высокого разрешения, виртуальная хромоэндоскопия (NBI, BLI, LCI), искусственный интеллект для распознавания полипов, эндоскопическая мукозальная резекция (EMR), эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD), холодная петлевая полипэктомия — всё это позволяет удалять полипы практически любого размера и формы безопасно и радикально.

В этой статье мы подробно разберём морфологические виды полипов, современные классификации (Парижская, NICE, Vienna, JNET, Pit pattern по Kudo), молекулярные пути канцерогенеза, симптомы и диагностические методы, технику эндоскопических операций, гистологическую оценку и интервалы наблюдения после полипэктомии, а также особенности ведения пациентов с наследственными полипозами.

Если речь идёт о полипах прямой кишки, их симптомах и локальных методах удаления, эту тему лучше рассматривать отдельно. В этой статье основной акцент сделан на полипах толстой кишки в целом, их классификации, диагностике, удалении и наблюдении после полипэктомии.

Что такое полипы толстой кишки

Полип толстой кишки — это разрастание ткани слизистой оболочки, выступающее в просвет кишки. Термин «полип» — макроскопическое описание, которое не отражает гистологической природы образования. Под одним внешним видом могут скрываться разные по строению и клиническому значению опухоли: от безобидных гиперпластических полипов до аденом с тяжёлой дисплазией и ранним инвазивным раком.

Поэтому ключевая задача современной эндоскопии — не просто обнаружить полип, но и правильно оценить его морфологию (форма, размер, поверхность, сосудистый рисунок), а после удаления — получить полноценное гистологическое заключение. Именно гистология определяет дальнейшую тактику: достаточно ли только колоноскопического удаления или требуется дополнительное хирургическое вмешательство, а также интервал последующего наблюдения.

Эпидемиология

• распространённость колоректальных полипов в общей популяции — 25-40% у людей старше 50 лет;
• к 70 годам полипы выявляются у 50-60% пациентов;
• аденоматозные полипы составляют 60-70% всех находок;
• гиперпластические полипы — 20-30%;
• зубчатые поражения (SSL и TSA) — 10-20%;
• злокачественная трансформация в раке развивается из 5-10% аденом в среднем за 5-15 лет;
• риск малигнизации увеличивается с возрастом, размером полипа, ворсинчатой архитектурой и степенью дисплазии;
• у мужчин полипы выявляются в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин;
• множественные полипы (≥ 3) встречаются в 15-20% случаев;
• при колоноскопическом скрининге показатель выявления аденом (ADR — Adenoma Detection Rate) — один из ключевых индикаторов качества: норма ≥ 25% у мужчин и ≥ 15% у женщин старше 50 лет, а у современных опытных эндоскопистов — 40-50%.

Код по МКБ-10

• K63.5 — полип ободочной кишки;
• D12.0-D12.6 — доброкачественные новообразования толстой кишки с подразделением по локализации (слепая, восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная кишка).

Для этой статьи важны именно коды, относящиеся к толстой кишке. Коды для прямой кишки и анального канала целесообразно рассматривать отдельно.

Гистологическая классификация полипов

Современная классификация ВОЗ (5-е издание, 2019) выделяет следующие категории колоректальных полипов:

• Эпителиальные неопухолевые: гиперпластические полипы (микровезикулярный, бокаловидно-клеточный, муцин-бедный варианты);
• Эпителиальные опухолевые предраковые:
  • аденомы (тубулярная, тубуло-ворсинчатая, ворсинчатая) с дисплазией низкой или высокой степени;
  • сидячие зубчатые поражения (SSL) с дисплазией или без;
  • традиционные зубчатые аденомы (TSA);
  • смешанные полипы.
• Гамартомные: ювенильные полипы, полипы Пейтца-Егерса, гамартомы при синдроме Каудена;
• Воспалительные: при ВЗК, после ишемии, при обструкции, после облучения, инфекционные;
• Лимфоидные: доброкачественная лимфоидная гиперплазия, лимфомы (как редкая опухолевая патология);
• Мезенхимальные: липомы, лейомиомы, GIST, ганглионевромы, шванномы;
• Нейроэндокринные опухоли: карциноиды (NET G1-G3).

Аденоматозные полипы

Аденоматозные полипы (аденомы) — наиболее значимая группа с точки зрения онкологического риска. По архитектуре делятся на три типа:

• Тубулярные (75-85%) — содержат более 75% тубулярных структур;
• Тубуло-ворсинчатые (10-25%) — смешанная архитектура (25-75% ворсинчатого компонента);
• Ворсинчатые (1-5%) — более 75% ворсинчатой архитектуры.

Все аденомы по определению имеют дисплазию (эпителиальную неоплазию), которая разделяется на:

• Дисплазия низкой степени (LGD) — умеренная атипия ядер, сохранная архитектура крипт;
• Дисплазия высокой степени (HGD) — выраженная атипия, нарушение архитектуры крипт, многоядерность; считается синонимом carcinoma in situ.

Риск злокачественной трансформации зависит от:

• размера: < 1 см — 1-2%, 1-2 см — 5-10%, > 2 см — 30-50%;
• архитектуры: тубулярная — наименьший риск, ворсинчатая — наибольший;
• дисплазии: LGD — 5-10%, HGD — до 30-50%;
• множественности (3 и более аденом значительно повышают риск);
• локализации (правосторонние крупные аденомы биологически агрессивнее).

Тубулярные аденомы

Тубулярные аденомы — наиболее частый вариант:

• составляют около 80% всех аденом;
• гистологически — разветвлённые тубулярные структуры с диспластическим эпителием;
• обычно небольшого размера (< 1 см);
• чаще на ножке или сидячие;
• наиболее низкий риск малигнизации среди аденом;
• часто легко удаляются петлевой полипэктомией;
• составляют большинство случаев в скрининговых программах.

Тубуло-ворсинчатые аденомы

• смешанная архитектура: 25-75% ворсинчатого компонента;
• составляют около 15% аденом;
• обычно 1-2 см в размере;
• промежуточный риск малигнизации между тубулярными и ворсинчатыми;
• чаще требуют EMR или ESD при больших размерах;
• относятся к категории «advanced adenomas» (продвинутых аденом) при размере ≥ 1 см или наличии HGD.

Ворсинчатые аденомы

• наиболее редкая форма (1-5% аденом), но клинически наиболее значимая;
• гистологически — длинные ворсинчатые выросты с диспластическим эпителием;
• обычно крупные (> 2 см), нередко стелющиеся (LST);
• чаще встречаются в дистальных отделах толстой кишки;
• наибольший риск малигнизации — до 30-50% при размере > 2 см;
• могут вызывать выраженные слизистые выделения и водянистую диарею с потерей электролитов и жидкости;
• обычно требуют ESD или хирургического удаления;
• после удаления — тщательное наблюдение из-за высокого риска рецидива и метахронных опухолей.

Гиперпластические полипы

Гиперпластические полипы (ГП) — наиболее распространённый тип неопухолевых полипов:

• составляют 20-30% всех полипов;
• гистологически — удлинённые крипты с зубчатой пилообразной архитектурой просвета без дисплазии;
• чаще локализуются в дистальных отделах толстой кишки (прямая, сигмовидная, нисходящая);
• обычно небольшие (< 5 мм), сидячие, бледные на вид;
• традиционно считались полностью доброкачественными;
• современные данные показали неоднородность: проксимальные крупные гиперпластические полипы могут быть предшественниками SSL;
• гистологически выделяют три варианта: микровезикулярный (MVHP), бокаловидно-клеточный (GCHP), муцин-бедный (MPHP);
• дистальные мелкие ГП не повышают риск КРР и не требуют наблюдения.

Зубчатые поражения

Зубчатые поражения — относительно недавно выделенная категория, признанная важным предшественником КРР через зубчатый путь канцерогенеза. ВОЗ (2019) выделяет:

• Гиперпластические полипы (как описано выше) — доброкачественные;
• Сидячие зубчатые поражения (SSL) — ранее назывались «sessile serrated adenoma/polyp» (SSA/P);
• Сидячие зубчатые поражения с дисплазией (SSL-D);
• Традиционные зубчатые аденомы (TSA);
• Неклассифицируемые зубчатые поражения.

Зубчатые поражения вместе составляют 10-25% всех колоректальных полипов и связаны с 15-30% случаев КРР, особенно правосторонних.

Сидячие зубчатые поражения (SSL)

• чаще локализуются в правой половине толстой кишки (слепая, восходящая, проксимальная поперечная);
• обычно сидячие, плоские или слегка приподнятые;
• покрыты слизью, иногда с «облачным» налётом;
• края нечёткие, плохо отличимы от окружающей слизистой;
• часто пропускаются при стандартной колоноскопии;
• гистологически: зубчатость распространяется на нижние отделы крипт (отличие от ГП), L- и T-образные крипты, латерализация и дилатация крипт;
• ассоциированы с CIMP-фенотипом, мутациями BRAF V600E, гиперметилированием MLH1;
• при наличии дисплазии (SSL-D) рассматриваются как непосредственные предшественники КРР с MSI-H;
• требуют полного R0-удаления с захватом окружающей нормальной слизистой;
• наблюдение более частое, чем после обычных аденом.

Традиционные зубчатые аденомы (TSA)

• редкая форма (1-2% всех полипов);
• чаще в дистальной толстой кишке;
• обычно на ножке или приподнятые, ярко-красные, ворсинчатые на вид;
• гистологически сочетают зубчатость и тубулярно-ворсинчатую дисплазию;
• ассоциированы с мутациями KRAS или BRAF, метилированием MGMT;
• имеют выраженный потенциал малигнизации;
• требуют тщательной эндоскопической резекции и наблюдения.

Воспалительные полипы

Воспалительные полипы (псевдополипы) развиваются как результат хронического воспаления:

• чаще при ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона);
• после ишемии, тяжёлых инфекций, после облучения;
• могут быть единичными или множественными (псевдополипоз);
• гистологически: грануляционная ткань, воспалительный инфильтрат, регенерирующий эпителий;
• не имеют диспластических изменений и сами по себе не малигнизируются;
• однако фоновые ВЗК повышают риск КРР, поэтому пациенты требуют скрининговой колоноскопии с биопсиями;
• при крупных симптомных псевдополипах возможна полипэктомия;
• массивный псевдополипоз затрудняет онкоскрининг при ВЗК.

Гамартомные полипы

Гамартомные полипы — врождённые мальформации с неупорядоченным разрастанием тканевых элементов:

• Ювенильные полипы — чаще у детей и подростков, в 90% случаев — в прямой и сигмовидной кишке; обычно одиночные, на ножке, ярко-красные, легко кровоточат; единичные ювенильные полипы не повышают риск КРР; синдром ювенильного полипоза — наследственное заболевание с множественными полипами и повышенным риском КРР;
• Полипы Пейтца-Егерса — часть синдрома Пейтца-Егерса; гистологически имеют ветвистый рост гладкой мускулатуры; чаще в тонкой кишке, реже в толстой; повышенный риск КРР и других опухолей;
• Гамартомы при синдроме Каудена (PTEN) — множественные мелкие гамартомы; часть мультиорганного синдрома с повышенным риском КРР, рака молочной железы, эндометрия, щитовидной железы;
• Полипы синдрома Кронкхайта-Канады — редкое неопухолевое состояние с множественными гамартомами и эктодермальными изменениями (алопеция, дистрофия ногтей, гиперпигментация).

Лимфоидная гиперплазия

• доброкачественное реактивное увеличение лимфоидных фолликулов слизистой;
• чаще в терминальном отделе подвздошной кишки и дистальных отделах толстой кишки;
• обычно у детей и молодых взрослых;
• может быть реактивной (при инфекциях, ВЗК, иммунных нарушениях) или идиопатической;
• при колоноскопии: множественные мелкие узелки 2-4 мм с нормальным сосудистым рисунком;
• гистологически: гиперпластические лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами;
• не имеет онкологического значения, но требует исключения лимфомы при атипичном виде или больших размерах.

Подслизистые полипы (липомы, нейроэндокринные опухоли)

• Липомы — наиболее частая мезенхимальная опухоль кишки; чаще в слепой и восходящей кишке; характерны симптом «подушки» (отпечаток инструмента) и «голого жира» (после щипцовой биопсии);
• Лейомиомы — доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры;
• GIST — в толстой кишке редки, чаще в желудке и тонкой кишке;
• Нейроэндокринные опухоли (карциноиды) — в толстой кишке встречаются реже; обычно выглядят как мелкие желтоватые подслизистые узелки; при размере < 1 см и G1-степени удаляются эндоскопически (EMR или ESD); при больших размерах требуется хирургическое лечение;
• Шванномы, ганглионевромы — редкие;
• для дифференциации часто требуется эндосонография (EUS) и иммуногистохимическое исследование;
• тактика зависит от типа, размера, инвазивных признаков.

Эндоскопические классификации полипов

Парижская классификация

Парижская эндоскопическая классификация (2002) описывает макроскопическую форму поверхностных поражений желудочно-кишечного тракта:

• 0-Ip — полип на ножке;
• 0-Isp — полип на короткой ножке (полусидячий);
• 0-Is — сидячий полип;
• 0-IIa — слегка приподнятый (< 2,5 мм над слизистой);
• 0-IIb — плоский;
• 0-IIc — слегка вдавленный;
• 0-III — изъязвлённый.

Возможны смешанные формы (0-IIa+IIc, 0-Is+IIa и т.д.). Углублённые формы (IIc, III) и смешанные с углублением имеют значительно более высокий риск инвазивного рака. Парижская классификация — универсальный язык для описания формы любых поражений и используется во всех современных публикациях по эндоскопии.

Классификация LST (laterally spreading tumors)

Латерально стелющиеся опухоли (LST) — крупные (≥ 10 мм) поражения с преимущественно горизонтальным ростом. Подразделяются на:

• LST-G (granular type) — гранулярная форма, бугристая поверхность;
  • LST-G однородная (homogeneous) — равномерные узелки;
  • LST-G смешанная (mixed/nodular mixed) — неравномерные крупные узелки на фоне мелких; повышенный риск инвазии в крупных узелках.
• LST-NG (non-granular type) — негранулярная форма, гладкая поверхность;
  • LST-NG плоская (flat elevated);
  • LST-NG псевдоуглублённая (pseudo-depressed) — наибольший риск инвазии (до 50% при размере > 20 мм).

LST-G однородная имеет самый низкий риск инвазии (< 1-2%) и оптимально подходит для EMR. LST-NG псевдоуглублённая — максимальный риск инвазии, предпочтителен ESD или хирургия.

Pit pattern по Kudo

Классификация Kudo описывает рисунок крипт на поверхности слизистой при увеличительной хромоэндоскопии (с метиленовым синим, индигокармином или кристалл-фиолетом):

• Pit pattern I — круглые ямки нормальной слизистой;
• Pit pattern II — звёздчатые/папиллярные — гиперпластические полипы;
• Pit pattern IIIs — мелкие круглые — возможна аденома или ранний рак с депрессией;
• Pit pattern IIIL — удлинённые трубчатые — тубулярная аденома;
• Pit pattern IV — ветвистые/мозговидные — тубуло-ворсинчатая или ворсинчатая аденома;
• Pit pattern Vi (irregular) — неравномерные — подозрение на массивную интрамукозную или подслизистую инвазию (sm1);
• Pit pattern Vn (non-structural) — бесструктурные — глубокая подслизистая инвазия (sm2-3), требуется хирургия.

Pit pattern — один из основных инструментов оптической диагностики, позволяющей предсказывать гистологию и выбирать тактику в реальном времени.

Классификация NICE

Классификация NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) — простая система оценки полипов с помощью узкоспектральной визуализации (NBI) без увеличения:

• NICE 1 — цвет такой же или светлее окружения, без выраженных сосудов, поверхность с тёмными пятнами или гомогенная — гиперпластический полип;
• NICE 2 — коричневатый цвет относительно окружения, коричневые сосуды, ovoid/тубулярный/разветвлённый рисунок поверхности — аденома или поверхностный рак;
• NICE 3 — коричневый/тёмно-коричневый цвет с участками белизны, нарушенные/отсутствующие сосуды, отсутствие или искажённый поверхностный рисунок — глубокая подслизистая инвазия (sm2-3), требуется хирургия.

NICE универсальна для всех систем NBI и широко используется в клинической практике для принятия решений о тактике в реальном времени.

Классификация JNET

JNET (Japanese NBI Expert Team) — усовершенствованная классификация для увеличительной NBI:

• Type 1 — ровные сосуды, регулярный поверхностный рисунок — гиперпластический или зубчатый;
• Type 2A — правильные сосуды, регулярный поверхностный рисунок (тубулярный) — тубулярная аденома с LGD;
• Type 2B — неравномерные сосуды, неравномерный поверхностный рисунок — HGD или поверхностный рак (Tis-T1a);
• Type 3 — нечёткие сосуды, отсутствие поверхностного рисунка — глубокая инвазия в подслизистый слой (T1b sm2-3), хирургия.

JNET позволяет более точно предсказать гистологический диагноз и тактику; применяется в специализированных центрах.

Венская классификация дисплазии

Венская классификация (1998, обновлена в 2019) систематизирует эпителиальную неоплазию ЖКТ:

• Категория 1 — отрицательно для неоплазии (нормальная слизистая или реактивные изменения);
• Категория 2 — неопределённое для неоплазии;
• Категория 3 — дисплазия низкой степени (LGD);
• Категория 4 — дисплазия высокой степени или внутрислизистая карцинома (4.1 — HGD; 4.2 — внутрислизистая карцинома; 4.3 — подозрение на инвазию);
• Категория 5 — инвазивная аденокарцинома (5.1 — подслизистая инвазия; 5.2 — глубже).

Венская классификация унифицирует терминологию между западными и японскими школами, где традиционно понятия «карцинома» используются по-разному.

Молекулярные пути канцерогенеза

Современная онкоморфология выделяет три основных молекулярных пути развития колоректального рака:

• Хромосомная нестабильность (CIN, 70-85%) — классический путь «аденома-карцинома»; начинается с мутации APC, затем KRAS, потеря 18q (SMAD4), TP53, потеря 17p; характерен для тубулярных и ворсинчатых аденом;
• Микросателлитная нестабильность (MSI, 10-15%) — связана с дефицитом MMR-системы; может развиваться через зубчатый путь или при синдроме Линча;
• CpG-островковый метиляторный фенотип (CIMP) — гиперметилирование промоторных регионов; ассоциирован с зубчатым путём и BRAF V600E.

Понимание молекулярных путей объясняет, почему разные типы полипов имеют разный потенциал малигнизации и почему проксимальные опухоли биологически отличаются от дистальных.

Зубчатый путь канцерогенеза

Зубчатый путь — альтернативный механизм развития 15-30% всех КРР, проходящий через зубчатые поражения:

1. Нормальный эпителий толстой кишки;
2. Аберрантный криптальный фокус с зубчатостью;
3. Гиперпластический полип (микровезикулярный вариант);
4. Сидячее зубчатое поражение (SSL) — ключевое предраковое звено;
5. Сидячее зубчатое поражение с дисплазией (SSL-D);
6. Инвазивная аденокарцинома, чаще MSI-H, с гиперметилированием MLH1.

Особенности зубчатого пути:

• преимущественно правосторонняя локализация;
• мутация BRAF V600E;
• гиперметилирование MLH1 (CIMP-H);
• прогрессирование может быть быстрее, чем у классических аденом;
• более высокий риск интервального рака между скрининговыми колоноскопиями;
• сложность эндоскопического выявления из-за плоской формы и нечётких границ.

Факторы риска образования полипов

• возраст старше 50 лет (главный фактор);
• мужской пол;
• семейный анамнез колоректальных полипов или КРР;
• наследственные синдромы (FAP, синдром Линча, MAP, синдром Пейтца-Егерса);
• избыточный вес и ожирение;
• низкая физическая активность;
• курение — повышает риск аденом и зубчатых поражений;
• злоупотребление алкоголем;
• диета, бедная клетчаткой и богатая красным/переработанным мясом;
• сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром;
• длительный приём НПВС — снижает риск (см. ниже);
• длительные ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона);
• акромегалия (гипофизарная);
• уретеросигмостомия в анамнезе.

Наследственные полипозы

Наследственные полипозы требуют отдельного подхода к диагностике, лечению и наблюдению:

• FAP (семейный аденоматозный полипоз) — сотни-тысячи аденом; 100% риск КРР без лечения; мутация APC; колоноскопия с 10-15 лет ежегодно; профилактическая колэктомия;
• AFAP (ослабленная форма) — 10-100 аденом; начало 40-50 лет; колоноскопия с 18-25 лет;
• MAP (MUTYH-associated polyposis) — 10-100 аденом; аутосомно-рецессивный; тактика близка к AFAP;
• Синдром Линча — не классический полипоз, но повышенный риск аденом и КРР; ИГХ-скрининг MMR-белков;
• Ювенильный полипоз — мутации SMAD4, BMPR1A;
• Синдром Пейтца-Егерса — мутация STK11;
• Синдром PTEN-гамартом (Каудена);
• Синдром зубчатого полипоза (SPS) — множественные зубчатые поражения; диагностические критерии ВОЗ 2019: ≥ 5 зубчатых поражений проксимально к прямой кишке (≥ 2 размером ≥ 10 мм) или > 20 зубчатых поражений любого размера в любом отделе;
• при подозрении на любой наследственный синдром обязательны медико-генетическое консультирование, тестирование родственников, индивидуальная программа наблюдения.

Симптомы полипов

Большинство полипов протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при колоноскопии. Это одна из главных причин, почему плановый скрининг настолько важен. Симптомы появляются обычно при крупных полипах (> 1-2 см) или при их множественности.

Симптомы крупных полипов

• скрытая кровопотеря с развитием железодефицитной анемии (особенно при правосторонних полипах);
• видимая кровь в стуле;
• слизистые выделения (особенно при ворсинчатых аденомах);
• изменение характера стула (запоры, диарея, чередование);
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• спастические боли в животе;
• при больших полипах возможна частичная кишечная непроходимость или инвагинация;
• при крупных ворсинчатых аденомах возможны водянистые выделения и электролитные нарушения;
• симптомы перекрута полипа на ножке с некрозом — резкая боль, кровотечение.

Когда обращаться к врачу

• появление крови в стуле;
• железодефицитная анемия неясного генеза;
• стойкие изменения стула более 4 недель;
• чувство неполного опорожнения или дискомфорт в животе;
• необъяснимая потеря веса;
• возраст 45-50 лет и старше для планового скрининга (даже без симптомов);
• семейный анамнез КРР или полипов — более ранний скрининг (с 35-40 лет);
• наследственные синдромы — индивидуальный план наблюдения;
• длительные ВЗК — регулярный онкоскрининг с биопсиями.

Диагностика полипов

Диагностический алгоритм

1. сбор анамнеза, оценка факторов риска и семейного анамнеза;
2. физикальный осмотр, оценка общего состояния и осмотр по показаниям;
3. лабораторные исследования: общий анализ крови, ферритин, биохимия, фекальный кальпротектин (при подозрении на ВЗК), кал на скрытую кровь;
4. колоноскопия с осмотром всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки;
5. при выявлении полипа — детальная характеристика по Парижской классификации, NICE, JNET, оценка pit pattern (при возможности);
6. удаление полипа в большинстве случаев одномоментно;
7. при больших или сложных полипах — направление в специализированный центр для EMR/ESD;
8. гистологическое исследование удалённого материала с описанием типа, размера, степени дисплазии, чистоты краёв;
9. при подозрении на инвазивный рак — дополнительное стадирование (КТ брюшной и грудной полости, другие методы визуализации по показаниям);
10. при подозрении на наследственный синдром — медико-генетическое консультирование.

Колоноскопия высокого разрешения

Современная колоноскопия высокого разрешения (HD) — стандарт качественного скрининга:

• разрешение видеосистемы 1080p и выше;
• лучшая визуализация мелких поверхностных поражений;
• позволяет различать плоские полипы (Парижская 0-IIa, IIb, IIc), которые легко пропускаются на старых системах;
• увеличительная эндоскопия (магнификация) — 100-150-кратное увеличение для оценки поверхностного рисунка;
• важна правильная техника: медленный отвод аппарата (минимум 6-8 минут), повторный осмотр илеоцекального угла, осмотр в обе стороны за складками;
• качество подготовки кишечника по шкале Boston Bowel Preparation Scale (BBPS) ≥ 6 баллов; при < 6 — повторная колоноскопия;
• современные стандарты качества: ADR (Adenoma Detection Rate) ≥ 25% у мужчин и ≥ 15% у женщин 50+ лет; время отвода ≥ 6 минут.

Виртуальная хромоэндоскопия (NBI, BLI, LCI)

Виртуальная хромоэндоскопия — современная альтернатива классической хромоэндоскопии с красителями:

• NBI (Narrow Band Imaging, Olympus) — узкоспектральная визуализация в синем и зелёном свете; усиливает контраст сосудистого рисунка и поверхностной структуры;
• BLI (Blue Laser/Light Imaging, Fujifilm) — голубой лазер, дополненный белым светом; улучшенная яркость по сравнению с NBI;
• LCI (Linked Color Imaging, Fujifilm) — усиление цветовых различий; помогает выявлять плоские поражения и SSL;
• i-Scan (Pentax) — программная обработка изображения;
• применяются для оценки полипов в реальном времени по NICE/JNET без необходимости биопсии для мелких полипов («resect and discard», «diagnose and leave»);
• повышают выявляемость плоских полипов и SSL на 10-20%.

Искусственный интеллект в эндоскопии

Искусственный интеллект (CADe — computer-aided detection, CADx — computer-aided diagnosis) — один из самых перспективных направлений в эндоскопии:

• CADe — системы реального времени, помогающие выявлять полипы; в крупных РКИ повышают ADR на 20-50%;
• CADx — системы характеристики полипов (предсказание гистологии);
• примеры коммерческих систем: GI Genius (Medtronic), CAD EYE (Fujifilm), ENDO-AID (Olympus), DISCOVERY (Pentax);
• особенно полезны для выявления плоских и небольших поражений, которые часто пропускаются;
• помогают молодым эндоскопистам приближаться к показателям опытных;
• в России системы CADe внедряются в крупных центрах;
• планируется интеграция в стандартное оборудование колоноскопии в ближайшие 5-10 лет.

Подготовка к колоноскопии

Качественная подготовка — залог успешной диагностики:

• низкошлаковая диета 2-3 дня до процедуры (исключить семечки, орехи, овощи с кожурой, фрукты с косточками, цельнозерновые);
• прозрачные жидкости в день перед колоноскопией (бульон, чай, вода без газа, осветлённый сок);
• препараты для подготовки:
  • полиэтиленгликоль (Фортранс, Эндофальк) — 4 литра в split-dose;
  • полиэтиленгликоль с аскорбиновой кислотой (Мовипреп, Пиколакс) — 2 литра + 1 л жидкости;
  • пикосульфат натрия + цитрат магния (Пикопреп) — 2 саше;
  • фосфатные растворы — применяются ограниченно из-за риска нефропатии;
• «split-dose» — разделение приёма препарата на вечер и утро в день процедуры (последняя порция за 4-6 часов до колоноскопии) — значительно лучше визуализация правой половины;
• отмена препаратов железа за 5-7 дней;
• коррекция антикоагулянтов и антиагрегантов перед запланированной полипэктомией (по схемам ESGE/ASGE);
• оценка качества подготовки по BBPS — при недостаточной подготовке полипы пропускаются в 3-5 раз чаще.

КТ-колонография

• чувствительность для полипов > 10 мм — 90%, для рака — 96%;
• не требует седации, меньше риска перфорации;
• не позволяет одномоментно удалить полип — при выявлении нужна повторная колоноскопия;
• используется при невозможности или отказе пациента от колоноскопии;
• применяется при стенозе кишки, не позволяющем провести колоноскоп;
• интервал скрининга при норме — 5 лет.

Анализ кала на скрытую кровь

• FIT (иммунохимический) и мультитаргетный ДНК-тест (Cologuard) — методы скрининга, выявляющие косвенные признаки полипов и рака;
• при положительном тесте обязательна колоноскопия;
• чувствительность FIT для полипов высокого риска — 25-40%, для рака — 70-80%;
• отрицательный тест не исключает наличие полипов и не отменяет необходимости планового скрининга.

Удаление полипов толстой кишки

Принципы удаления полипов

Современные принципы:

• R0-резекция — полное удаление в пределах здоровой слизистой;
• En-bloc резекция предпочтительна, особенно при подозрении на инвазивный компонент;
• фрагментарная резекция допустима для крупных доброкачественных аденом, но требует тщательной коагуляции краёв и более частого контроля;
• Холодные методы (без электрокоагуляции) — предпочтительны для мелких полипов до 9-10 мм — меньше риск отсроченных кровотечений и перфораций;
• Горячие методы (с электрокоагуляцией) — для крупных и глубоких поражений;
• не использовать только щипцовую биопсию для удаления (полипа размером > 3 мм — неполная резекция);
• правильно ориентировать препарат в формалине для гистологии (булавки на пробковой пластине);
• маркировать сегмент кишки татуажем (Spot, India ink) при крупных полипах для возможной последующей хирургии или контрольной колоноскопии.

Холодная щипцовая биопсия и полипэктомия

• применяется только для очень мелких полипов (1-3 мм);
• для полипов 4 мм и более показана петлевая полипэктомия (даже холодная);
• стандартные щипцы могут оставлять резидуальную ткань в 30-40% случаев;
• «jumbo» щипцы более эффективны для удаления;
• преимущества: быстрота, простота;
• недостатки: высокий риск неполного удаления, не подходит для большинства полипов.

Холодная петлевая полипэктомия

Холодная петлевая полипэктомия (CSP — Cold Snare Polypectomy) — современный стандарт для удаления небольших полипов до 9-10 мм:

• петля без электрокоагуляции механически срезает полип;
• важно захватывать не менее 1-2 мм окружающей нормальной слизистой;
• преимущества: минимальный риск отсроченного кровотечения, перфорации, синдрома постполипэктомической коагуляции;
• выполняется на антикоагулянтах (с осторожностью);
• незначительное немедленное кровотечение из края обычно останавливается самостоятельно;
• гистологически качество препарата отличное;
• специальные «cold snare» петли (тонкие, заострённые края) обеспечивают чистый срез.

Горячая петлевая полипэктомия

• применяется для полипов на ножке и крупных сидячих полипов;
• петля + электрокоагуляция (ENDOCUT, чистая резекция, смешанный режим);
• для полипов на длинной ножке — предварительное наложение клипс или эндолупа на ножку для профилактики кровотечения из артерии;
• риск отсроченного кровотечения 0,5-2%, перфорации 0,1-0,3%;
• при полипах > 2 см — переход на EMR;
• при толстой ножке — инъекция адреналина в ножку для профилактики кровотечения;
• после удаления на широком основании — клипсование для профилактики осложнений.

Эндоскопическая мукозальная резекция (EMR)

EMR — метод выбора для крупных плоских и слегка приподнятых поражений (10-30 мм, иногда крупнее при LST-G):

• Принцип: инъекция в подслизистый слой жидкости (физраствор + индигокармин ± адреналин, гиалуроновая кислота, Eleview, Voluven) для создания «подушки», отделяющей слизистую от мышечного слоя; затем петлевая резекция;
• Lift sign — подъём поражения после инъекции; «non-lift sign» — подозрение на глубокую инвазию или фиброз, требует ESD или хирургии;
• возможно en-bloc удаление до 20-25 мм; крупнее — часто фрагментарное (piecemeal EMR);
• преимущества: быстрота, доступность, низкий риск осложнений;
• недостатки: фрагментарная резекция повышает риск рецидива (до 15-20%);
• обязательная коагуляция краёв резекционной поверхности (STSC — Snare Tip Soft Coagulation) — снижает риск рецидива в 2-3 раза;
• контрольная колоноскопия через 3-6 месяцев после фрагментарной EMR — критически важна;
• осложнения: кровотечение 5-10%, перфорация 1-2%, синдром постполипэктомической коагуляции 1-3%.

Подводная EMR

Подводная EMR (UEMR — Underwater EMR) — модификация:

• удаление CO2 из просвета кишки и заполнение водой;
• в воде слизистая «всплывает», отделяясь от мышечного слоя без необходимости подслизистой инъекции;
• петля захватывает поражение в водной среде;
• преимущества: больше шансов en-bloc резекции даже больших поражений, проще техника, меньше осложнений;
• особенно эффективно при рецидивирующих и фиброзированных поражениях после предыдущей EMR;
• современный приоритетный подход для многих LST.

Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD)

ESD — наиболее технически сложная, но и наиболее радикальная эндоскопическая операция:

• применяется для крупных (> 20 мм) поражений с высоким риском подслизистой инвазии: LST-NG псевдоуглублённые, LST-G смешанные с крупным узлом, поражения с неблагоприятным pit pattern или JNET;
• Техника: инъекция подслизистого слоя; маркировка границ; круговой разрез слизистой; послойная диссекция в подслизистом слое специальными ножами (Dual knife, IT knife, Hook knife);
• обеспечивает en-bloc R0-резекцию независимо от размера;
• преимущества: точная гистологическая оценка границ резекции и глубины инвазии, минимальный риск рецидива;
• недостатки: длительность процедуры (1-4 часа), высокая техническая сложность, риск перфорации (3-7%);
• выполняется в специализированных центрах опытными эндоскопистами;
• в Японии стандарт; в Европе и России активно развивается;
• при выявлении инвазии в гистологии — оценка по критериям Haggitt/Kikuchi и решение о необходимости последующей операции.

Полнослойная резекция (FTRD)

Полнослойная резекция (FTRD — Full-Thickness Resection Device):

• устройство «Over-the-Scope Clip» со встроенной петлёй;
• захват и наложение клипсы на всю толщу стенки с одновременным удалением петлёй;
• применяется при поражениях с подозрением на T1 sm1 инвазию, рецидивах после EMR/ESD с фиброзом, дивертикулярных поражениях, подслизистых опухолях;
• ограничения: размер до 20-25 мм; риск перфорации при неправильной технике;
• современный инструмент в арсенале продвинутой интервенционной эндоскопии.

Хирургическое удаление полипов

Показания к хирургическому удалению:

• невозможность безопасного эндоскопического удаления (анатомические особенности, фиброз);
• подозрение на глубокую инвазию (T1b sm2-3 и глубже) — требуется онкологическая резекция;
• злокачественные полипы с неблагоприятными гистологическими признаками после полипэктомии;
• наследственные полипозы (FAP) — профилактическая колэктомия;
• множественные полипы, не удаляемые эндоскопически;
• осложнения после эндоскопических операций (отсроченная перфорация, неконтролируемое кровотечение);
• при ВЗК с дисплазией высокой степени.

Объёмы операций — от сегментарной резекции толстой кишки до колэктомии в зависимости от локализации, размеров образования и онкологических рисков.

Осложнения полипэктомии

• Немедленное кровотечение — 1-2% после полипэктомии, до 5-10% после EMR/ESD; купируется эндоскопически (клипсы, коагуляция, гемостатические препараты);
• Отсроченное кровотечение — 0,5-2% (до 6-14 дней после операции); требует повторной колоноскопии и эндоскопического гемостаза;
• Перфорация — 0,1-0,3% после стандартной полипэктомии; 1-2% после EMR; 3-7% после ESD; при раннем выявлении часто закрывается клипсами эндоскопически; при позднем диагнозе — хирургия;
• Синдром постполипэктомической коагуляции (PCS) — 1-3%; локальная боль, лихорадка, лейкоцитоз без свободного газа на КТ; консервативное лечение (антибиотики, голод, инфузии);
• Бактериемия — редко;
• Реакции на седацию/анестезию — крайне редко;
• Рецидив поражения — 5-20% после фрагментарной EMR; снижается при STSC и контрольных осмотрах.

Гистология и тактика после удаления

Гистологическое исследование удалённого полипа

Качественная патоморфология — залог правильной тактики:

• правильная ориентация препарата (булавки на пробковой пластине);
• описание гистологического типа (тубулярная, ворсинчатая, гиперпластический, SSL, TSA и т.д.);
• степень дисплазии (LGD/HGD);
• при инвазивном раке: глубина инвазии, степень дифференцировки, лимфоваскулярная инвазия (LVI), tumor budding, чистота краёв резекции;
• при SSL — оценка наличия дисплазии (SSL или SSL-D);
• иммуногистохимия при подозрении на инвазивный рак (MMR-белки для скрининга синдрома Линча);
• при подслизистой инвазии — оценка по критериям Haggitt (для полипов на ножке) и Kikuchi (для сидячих);
• обсуждение сложных случаев на консилиуме патоморфологов и клиницистов.

Малигнизированные полипы (pT1)

Полип с инвазией опухолевых клеток в подслизистый слой — pT1 (стадия I) рак. Тактика зависит от прогностических факторов:

• Благоприятные факторы: en-bloc R0-резекция (чистые края ≥ 1 мм), высокая или умеренная дифференцировка (G1-G2), отсутствие LVI, отсутствие или низкий tumor budding, поверхностная инвазия sm1 (< 1000 мкм для сидячих, Haggitt 1-3 для полипов на ножке);
• Неблагоприятные факторы: R1-резекция или фрагментарная резекция, низкая дифференцировка (G3), наличие LVI, выраженный tumor budding, глубокая инвазия sm2-3 (≥ 1000 мкм или Haggitt 4);
• при только благоприятных факторах риск метастазирования в лимфоузлы < 1-3% — дальнейшее наблюдение без операции;
• при наличии неблагоприятных факторов риск метастазирования 10-20% — показана онкологическая резекция (сегментарная резекция или гемиколэктомия с лимфодиссекцией);
• решение принимается мультидисциплинарной командой.

Критерии Haggitt и Kikuchi

Критерии Haggitt (для полипов на ножке):

• Уровень 0 — карцинома in situ, не выходит за базальную мембрану;
• Уровень 1 — инвазия в подслизистый слой только головки полипа;
• Уровень 2 — инвазия в шейку полипа;
• Уровень 3 — инвазия в любую часть ножки полипа;
• Уровень 4 — инвазия в подслизистый слой стенки кишки за пределами ножки.

Уровни 1-3 при отсутствии других неблагоприятных факторов имеют благоприятный прогноз. Уровень 4 — всегда показание к онкологической резекции.

Критерии Kikuchi (для сидячих полипов):

• sm1 — инвазия в верхнюю треть подслизистого слоя (< 1000 мкм);
• sm2 — в среднюю треть (1000-2000 мкм);
• sm3 — в нижнюю треть (> 2000 мкм).

sm1 без других неблагоприятных факторов — возможно ограничиться эндоскопическим удалением. sm2-3 — показание к операции.

Когда нужна последующая операция

Показания к хирургической резекции после эндоскопического удаления pT1 рака:

• положительные или близкие края резекции (< 1 мм);
• фрагментарная резекция, не позволяющая оценить края;
• низкая дифференцировка (G3-4);
• наличие лимфоваскулярной инвазии (LVI);
• выраженный tumor budding (Bd2-3);
• глубокая инвазия (Haggitt 4 или sm2-3);
• муцинозная или перстневидно-клеточная гистология;
• сочетание любых двух и более факторов;
• в индивидуальных случаях у молодых пациентов с одним фактором риска — также рассматривается операция;
• у пожилых пациентов с высокой коморбидностью при единичных умеренных факторах риска — возможен компромисс с активным наблюдением.

Интервалы наблюдения после полипэктомии

Современные рекомендации (US Multi-Society Task Force 2020, ESGE 2020) основаны на размере, количестве, гистологии и качестве удаления полипов. Рассматриваются три основные группы.

Низкий риск

Контрольная колоноскопия через 7-10 лет (как при первичном скрининге):

• 1-2 тубулярные аденомы < 10 мм с LGD;
• зубчатые поражения < 10 мм без дисплазии;
• гиперпластические полипы любого размера в дистальных отделах (без специфических симптомов).

Промежуточный риск

Контрольная колоноскопия через 3-5 лет:

• 3-4 тубулярные аденомы < 10 мм с LGD;
• 1-2 зубчатых поражения 10-20 мм без дисплазии;
• аденома 10-20 мм с LGD;
• тубуло-ворсинчатая или ворсинчатая аденома;
• сидячее зубчатое поражение 10-20 мм без дисплазии.

Высокий риск

Контрольная колоноскопия через 1 год:

• 5 и более тубулярных аденом;
• любая аденома ≥ 20 мм;
• любая аденома с дисплазией высокой степени;
• сидячее зубчатое поражение с дисплазией;
• сидячее зубчатое поражение ≥ 20 мм;
• традиционная зубчатая аденома любого размера;
• фрагментарно удалённое поражение ≥ 20 мм — контроль через 3-6 месяцев;
• малигнизированный полип pT1 после R0-резекции с благоприятными признаками — контроль через 3-6 месяцев, далее ежегодно.

Особенности зубчатых полипов в наблюдении

• зубчатые поражения требуют более активного наблюдения, особенно SSL ≥ 10 мм и SSL с дисплазией;
• при синдроме зубчатого полипоза (SPS) — колоноскопия каждые 1-2 года пожизненно;
• важна полная R0-резекция с захватом окружающей слизистой — часто пропускаются края из-за нечётких границ;
• при невозможности полного удаления — повторная колоноскопия через 3-6 месяцев;
• при множественных SSL — обсуждение профилактической колэктомии в индивидуальных случаях.

Профилактика полипов

• здоровое питание: достаточная клетчатка (25-30 г/сут), овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, рыба;
• ограничение красного и переработанного мяса (< 500 г/нед красного, минимум переработанного);
• достаточное потребление кальция (1000-1200 мг/сут) и витамина D (1000-2000 МЕ/сут);
• регулярная физическая активность (≥ 150 мин/нед умеренной);
• отказ от курения — снижает риск зубчатых поражений;
• ограничение алкоголя;
• контроль массы тела;
• лечение сахарного диабета и метаболического синдрома;
• регулярный скрининг с 45-50 лет (раньше при факторах риска);
• аспирин в низких дозах при наличии показаний (см. ниже);
• контроль ВЗК при наличии заболевания.

Аспирин и НПВС

Длительный приём аспирина и НПВС снижает риск аденом и КРР:

• метаанализы показывают снижение риска аденом на 20-30%, КРР — на 25-30% при длительном (≥ 5 лет) приёме;
• оптимальная доза аспирина 75-100 мг/сут;
• максимальный эффект при приёме > 10 лет;
• при синдроме Линча аспирин 600 мг/сут длительно снижает риск КРР на 50% (исследование CAPP2);
• USPSTF в 2016 году рекомендовал аспирин для первичной профилактики КРР у людей 50-69 лет с риском ССЗ ≥ 10% (но в 2022 году рекомендации пересмотрены в сторону более индивидуализированного подхода);
• риск кровотечений (ЖКТ, внутричерепных) ограничивает массовое применение;
• решение об аспирине принимается совместно с врачом с учётом сердечно-сосудистого и желудочно-кишечного риска;
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) также имели химиопрофилактический эффект, но кардиоваскулярные риски ограничили их применение для этой цели.

FAQ

Полипы толстой кишки — это рак?

Сами полипы доброкачественны, но многие из них (аденомы, зубчатые поражения) являются предшественниками колоректального рака. Их своевременное удаление предотвращает развитие рака.

Все ли полипы нужно удалять?

Все полипы ≥ 5-6 мм должны быть удалены при выявлении. Мелкие гиперпластические полипы (< 5 мм) в дистальных отделах толстой кишки могут быть оставлены при характерной эндоскопической картине (стратегия «diagnose and leave»).

Сколько времени занимает развитие рака из полипа?

В среднем 5-15 лет. Длительный латентный период объясняет высокую эффективность скрининга.

Болезненна ли полипэктомия?

Современная полипэктомия выполняется в составе колоноскопии с седацией — пациент не чувствует дискомфорта. После процедуры возможны лёгкое вздутие, кратковременные неприятные ощущения.

Как долго восстановление после полипэктомии?

После небольших полипэктомий пациент может вернуться к обычной активности через несколько часов. После EMR/ESD рекомендуется щадящий режим 1-2 недели и отсрочка тяжёлых физических нагрузок на 2-4 недели.

Когда возможны кровотечения после полипэктомии?

Немедленные — в 1-2% случаев, отсроченные — в 0,5-2% (обычно в первые 7-14 дней). При появлении кровотечения нужно немедленно обратиться к врачу.

Можно ли есть после полипэктомии?

После небольших полипэктомий — щадящая диета 1-3 дня. После EMR крупных полипов — жидкая диета первые 24 часа, мягкая 3-7 дней. После ESD — индивидуально, обычно жидкая диета 24-48 часов с постепенным расширением.

Полипы возвращаются?

На том же месте при качественной R0-резекции — редко. Однако у пациента сохраняется повышенный риск образования новых полипов в других отделах. Поэтому необходимо регулярное наблюдение.

Полипы передаются по наследству?

Большинство полипов спорадические. 5-10% случаев связаны с наследственными синдромами (FAP, синдром Линча, MAP, синдром Пейтца-Егерса). При семейном анамнезе обязательно медико-генетическое консультирование.

Можно ли предотвратить образование полипов?

Полностью — нет, но риск можно существенно снизить здоровым образом жизни, отказом от курения, контролем веса, регулярной физической активностью, сбалансированным питанием.

Что такое зубчатые полипы?

Это особая категория полипов с пилообразной архитектурой крипт. SSL и TSA являются предшественниками 15-30% колоректального рака через зубчатый путь канцерогенеза.

В каком возрасте начинать скрининг полипов?

В РФ — с 40 лет (FIT в рамках диспансеризации) с переходом к колоноскопии при положительном тесте. В США — с 45 лет колоноскопия. При семейном анамнезе — на 10 лет раньше возраста заболевания родственника.

Аспирин можно принимать для профилактики полипов?

Аспирин в низких дозах снижает риск аденом и КРР, но риск кровотечений ограничивает массовое применение. Решение принимается индивидуально с врачом.

Какие полипы самые опасные?

Крупные ворсинчатые аденомы с дисплазией высокой степени, сидячие зубчатые поражения с дисплазией, традиционные зубчатые аденомы. Все требуют максимально радикального эндоскопического или хирургического удаления.

Какой врач занимается полипами?

Колопроктолог-эндоскопист или гастроэнтеролог-эндоскопист. При сложных полипах и подозрении на инвазивный рак — в специализированных центрах с мультидисциплинарной командой.

Что важно запомнить

Полипы толстой кишки — чрезвычайно частая, в большинстве случаев бессимптомная находка, имеющая огромное клиническое значение, поскольку из них развивается подавляющее большинство колоректальных раков. Современная эндоскопия с системами высокого разрешения, виртуальной хромоэндоскопией и искусственным интеллектом позволяет находить и точно характеризовать полипы любой формы и размера, а арсенал эндоскопических операций (холодная и горячая полипэктомия, EMR, ESD, FTRD) даёт возможность удалять их радикально и безопасно. Ключевые правила успеха: качественная подготовка кишечника и медленный отвод колоноскопа, удаление всех полипов ≥ 5-6 мм, R0-резекция с использованием холодной полипэктомии для мелких полипов, направление сложных случаев в специализированные центры, тщательное гистологическое исследование с оценкой границ резекции и степени дисплазии, а также строгое соблюдение интервалов последующего наблюдения в зависимости от количества, размера и гистологии. Помните: своевременное обнаружение и удаление полипов снижает заболеваемость колоректальным раком на 50-70% и смертность — на 50-60%, что делает плановую колоноскопию одним из самых эффективных методов профилактики онкологических заболеваний в современной медицине.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич