Рак анального канала: как не пропустить опухоль, которая маскируется под геморрой

Рак анального канала — редкая, но коварная опухоль: первые её симптомы (кровь в стуле, дискомфорт, зуд, чувство инородного тела) почти полностью повторяют картину геморроя или анальной трещины. Из-за этого пациенты годами лечатся свечами, мазями и народными средствами, теряя драгоценное время. Между тем при ранней диагностике рак ануса прекрасно поддаётся лечению — современная химиолучевая терапия позволяет излечить до 80% пациентов без удаления прямой кишки и формирования стомы. В этой статье — подробный разбор всех важных вопросов: от причин и роли ВПЧ до стадий, методов лечения и жизни после терапии.

Что такое рак анального канала

Рак анального канала — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия анального канала — короткого (3-4 см) участка пищеварительного тракта между прямой кишкой и кожей промежности. В подавляющем большинстве случаев это плоскоклеточный рак, тесно связанный с инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ).

В МКБ-10 заболевание кодируется как C21 «Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала».

Главная клиническая особенность: рак анального канала по симптомам очень похож на самые «банальные» проктологические болезни — геморрой и анальную трещину. Именно поэтому при любых длительных или необычных симптомах в области заднего прохода нужен осмотр проктолога с ректальным исследованием, а не самолечение.

Анальный канал и анальный край: важная разница

Анатомически выделяют две зоны, и для онкологии это принципиально:

• Анальный канал — от зубчатой линии (или верхней границы анального сфинктера) до перианальной кожи. Опухоли этой зоны — истинный «рак анального канала», лечится в первую очередь химиолучевой терапией.
• Анальный край (перианальная кожа) — кожа в радиусе около 5 см вокруг ануса. Опухоли здесь по гистологии и лечению ближе к раку кожи — может применяться локальное хирургическое иссечение.

Это разделение определяет всю тактику ведения, поэтому в заключении биопсии и стадировании всегда уточняется точная локализация.

Насколько часто встречается заболевание

• На рак ануса приходится 1-6% всех злокачественных опухолей пищеварительной системы и около 4% колоректальных опухолей.
• Заболеваемость в развитых странах — около 1-2 случаев на 100 000 человек в год и растёт в последние десятилетия (главным образом за счёт ВПЧ-инфекции).
• Средний возраст пациентов — 60-65 лет, но в группах риска (ВИЧ-позитивные, иммуносупрессия) болезнь встречается значительно раньше.
• Женщины болеют примерно в 1,5-2 раза чаще мужчин в общей популяции.
• Среди ВИЧ-позитивных мужчин, имеющих секс с мужчинами, заболеваемость в десятки раз выше общей.

Причины и роль ВПЧ

Главная причина рака анального канала — хроническая инфекция вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. По данным крупных исследований, ВПЧ выявляется в опухолевых клетках у 85-95% пациентов с плоскоклеточным раком анального канала.

Главные «виновники»:

• ВПЧ 16 — около 70-80% случаев;
• ВПЧ 18 — около 5-10%;
• другие высокоонкогенные типы (31, 33, 45, 52, 58) — оставшаяся доля.

Биология анального и шеечного рака очень похожа: оба развиваются из переходной зоны эпителия, оба — ВПЧ-ассоциированные, оба проходят через стадию интраэпителиальной неоплазии. Поэтому женщины с предраком или раком шейки матки в анамнезе входят в группу повышенного риска и по анальной патологии.

Факторы риска

Помимо ВПЧ, повышают вероятность развития рака анального канала:

• ВИЧ-инфекция, особенно при низком уровне CD4;
• иммуносупрессия после трансплантации органов, длительный приём глюкокортикоидов и иммуносупрессоров;
• пожилой возраст;
• анальный секс, большое число сексуальных партнёров на протяжении жизни;
• наличие других ИППП (генитальный герпес, хламидиоз, гонорея);
• анальные кондиломы в анамнезе;
• предраковые поражения шейки матки, влагалища, вульвы, полового члена в анамнезе;
• хронические воспалительные заболевания перианальной области (длительные свищи, гидраденит);
• курение — значимо увеличивает риск и ухудшает ответ на лечение;
• состояние после лучевой терапии органов малого таза;
• аутоиммунные заболевания, требующие биологической терапии.

Группы повышенного риска

Особенно внимательно к симптомам в области заднего прохода нужно относиться людям из следующих групп:

• ВИЧ-позитивные пациенты;
• мужчины, имеющие секс с мужчинами (особенно при анальных контактах);
• женщины с подтверждённой ВПЧ-инфекцией шейки матки, цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN II-III) или раком шейки матки в анамнезе;
• реципиенты трансплантатов органов;
• пациенты на длительной иммуносупрессивной терапии;
• пациенты с обширными или рецидивирующими анальными кондиломами;
• люди с длительно существующими перианальными свищами и хроническим воспалением.

Этим группам показан регулярный проктологический осмотр и в ряде случаев — анальный скрининг (см. ниже).

Гистологические типы рака ануса

Плоскоклеточный рак

Самый частый вариант — около 80-90% случаев. Развивается из переходного эпителия анального канала. Хорошо отвечает на химиолучевую терапию. Подтипы (базалоидный, веретеноклеточный, мукоэпидермоидный) на тактику обычно не влияют.

Аденокарцинома

Около 10-15% случаев. Развивается из железистого эпителия анальных желёз или верхней части анального канала. По биологии и лечению ближе к раку прямой кишки: чаще требуется хирургическое вмешательство в комбинации с химио- и лучевой терапией.

Меланома анального канала

Редкая (3-5% всех опухолей ануса), но крайне агрессивная форма. Часто диагностируется поздно из-за неспецифических симптомов и малой пигментации некоторых очагов. Лечение — хирургическое, прогноз серьёзный.

Базальноклеточный рак и болезнь Педжета

Локализуются в основном на анальном крае (перианальной коже). Базальноклеточный рак, как правило, имеет благоприятный прогноз и лечится локальным иссечением. Болезнь Педжета анальной области — редкая внутриэпидермальная аденокарцинома, может быть как самостоятельной, так и проявлением опухоли соседних органов.

Предраковые состояния: AIN и болезнь Боуэна

Анальная интраэпителиальная неоплазия (AIN) — дисплазия эпителия, которую можно рассматривать как «анальный аналог» CIN на шейке матки. Делится на три степени:

• AIN I — лёгкая дисплазия, обычно регрессирует самостоятельно;
• AIN II — умеренная дисплазия;
• AIN III (= болезнь Боуэна анальной области) — тяжёлая дисплазия / карцинома in situ; без лечения примерно у 10-15% переходит в инвазивный рак.

AIN II-III выявляется на скрининге у пациентов из групп риска и подлежит наблюдению, локальному лечению (аблация, фотодинамическая терапия, иссечение) или иммунокоррекции (имихимод).

Симптомы рака анального канала

Большинство симптомов неспецифичны. Самые частые:

• кровь в стуле или после дефекации — алая, чаще скудная, в виде капель или прожилок;
• боль или дискомфорт в области заднего прохода, особенно при дефекации;
• зуд и жжение в анальной области;
• ощущение инородного тела или уплотнения в заднем проходе;
• пальпируемое образование, узел или язвочка у ануса;
• выделения из заднего прохода — слизистые, гнойные, иногда кровянистые;
• изменение формы стула (тонкий, лентовидный);
• тенезмы (ложные позывы);
• при прогрессировании — недержание стула и газов при прорастании в сфинктер;
• увеличение паховых лимфоузлов;
• общие симптомы поздних стадий: слабость, потеря веса, анемия;
• при свищах — выделения через перианальную кожу или влагалище.

Почему рак анального канала путают с геморроем

Это одна из главных проблем ранней диагностики. Симптомы рака ануса почти полностью повторяют картину геморроя и анальной трещины:

• и там, и там — кровь в стуле и на бумаге;
• и там, и там — боль и зуд;
• и там, и там — чувство «шишки» у ануса;
• и там, и там — дискомфорт при дефекации.

На что обратить внимание, чтобы не пропустить онкологию:

• симптомы держатся дольше 4-6 недель, несмотря на лечение «от геморроя»;
• «геморроидальный узел» не уменьшается, плотный, болезненный при касании, с язвой;
• появляются паховые лимфоузлы;
• пациент относится к группе риска (ВПЧ, ВИЧ, иммуносупрессия, кондиломы в анамнезе);
• возникает беспричинная потеря веса и слабость;
• впервые появилось недержание стула и газов;
• стул стал устойчиво лентовидным;
• симптомы появились или резко усилились после 50 лет.

Главное правило: любой подозрительный симптом в области ануса требует осмотра у проктолога с пальцевым ректальным исследованием и при необходимости — аноскопии и биопсии. Только так можно отличить геморрой от рака на ранней стадии.

Красные флаги: когда срочно к проктологу

• любая «шишка» или язва в области ануса, не проходящая 2-3 недели;
• кровотечение из ануса, не связанное с очевидной трещиной или узлом;
• кровь, появившаяся впервые после 40 лет;
• увеличенные паховые лимфоузлы с одной или двух сторон;
• недержание стула или газов, особенно у молодых;
• лентовидный, «карандашный» стул;
• длительный анальный зуд, не отвечающий на стандартное лечение;
• анальные кондиломы, которые быстро растут или изъязвляются;
• любая «новинка» в области заднего прохода у пациента из группы риска (ВПЧ, ВИЧ, иммуносупрессия).

Стадии и TNM-классификация

Современное стадирование рака анального канала использует классификацию TNM (8-е издание, 2017 г.).

Т (опухоль):

• Tis — карцинома in situ (AIN III, болезнь Боуэна);
• T1 — опухоль до 2 см;
• T2 — 2-5 см;
• T3 — больше 5 см;
• T4 — опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы (влагалище, уретру, мочевой пузырь).

N (регионарные лимфоузлы):

• N0 — нет метастазов;
• N1 — есть метастазы в регионарных лимфоузлах (мезоректальных, паховых, внутренних подвздошных).

M (отдалённые метастазы):

• M0 — нет;
• M1 — есть (печень, лёгкие, отдалённые лимфоузлы).

Группировка по стадиям:

• Стадия 0 — Tis N0 M0;
• Стадия I — T1 N0 M0;
• Стадия II — T2-3 N0 M0;
• Стадия III — любая T с N1 или T4;
• Стадия IV — любые T и N с M1.

Диагностика

Осмотр и пальцевое исследование

Базовый и часто решающий шаг. Проктолог:

• осматривает перианальную кожу и анальный край;
• проводит пальцевое ректальное исследование — оценивает наличие уплотнений, язв, тонус сфинктера, болезненность, состояние слизистой нижнего отдела прямой кишки;
• пальпирует паховые лимфоузлы;
• у женщин — вагинальный осмотр для исключения прорастания опухоли;
• у мужчин — оценка простаты.

Эндоскопическая диагностика и биопсия

• аноскопия — визуальный осмотр анального канала;
• ректороманоскопия / колоноскопия — оценка вышележащих отделов, исключение синхронных опухолей;
• биопсия — обязательный шаг для постановки диагноза. Кусочек ткани отправляется на гистологическое и иммуногистохимическое исследование, при необходимости — на ВПЧ-тест и определение p16;
• аноскопия высокого разрешения (HRA) — ценный метод раннего выявления AIN у пациентов из групп риска; используется в специализированных центрах.

Лучевая диагностика и стадирование

• МРТ малого таза с контрастированием — стандарт локального стадирования: размер опухоли, прорастание, состояние мезоректальных и тазовых лимфоузлов;
• КТ органов брюшной полости и грудной клетки с контрастом — для исключения отдалённых метастазов;
• УЗИ паховых областей и при необходимости тонкоигольная биопсия лимфоузлов;
• ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ — при сомнительных данных, для оценки распространённости и в спорных случаях;
• трансректальное УЗИ — вспомогательный метод оценки сфинктерного аппарата.

Лабораторные исследования

• общий и биохимический анализы крови;
• тесты на ВИЧ и гепатиты В, С;
• анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска;
• опухолевый маркёр SCC-Ag — используется для контроля динамики при плоскоклеточном раке;
• анализ кала на скрытую кровь, общеклинические исследования.

Дифференциальная диагностика

Рак анального канала важно отличать от:

• геморроя и тромбоза наружного узла;
• анальной трещины;
• анальных кондилом и папиллом;
• хронического парапроктита и анального свища;
• анальной фибромы и других доброкачественных образований;
• рака прямой кишки нижней трети;
• лимфомы прямой кишки;
• метастатических опухолей перианальной зоны;
• специфических инфекций (сифилитический шанкр, амёбиаз, ЛГВ).

Лечение рака анального канала

Тактика зависит от гистологического типа, стадии и локализации (анальный канал vs анальный край). Современный подход — органосохраняющий, с приоритетом химиолучевой терапии при плоскоклеточном раке.

Химиолучевая терапия (протокол Nigro)

Основной метод лечения плоскоклеточного рака анального канала I-III стадий. Стандартом считается протокол Nigro (или его современные модификации):

• лучевая терапия — суммарная доза 45-59 Гр на опухоль и регионарные лимфоузлы; современные методики (3D-CRT, IMRT, VMAT) точно подгоняют дозу к опухоли и щадят прямую кишку, мочевой пузырь, кожу;
• митомицин С — внутривенно болюсно в 1-й и 29-й дни;
• 5-фторурацил или капецитабин — в виде непрерывной внутривенной инфузии или таблеток в дни облучения;
• при противопоказаниях к митомицину — замена на цисплатин.

Преимущества подхода: у 70-85% пациентов опухоль полностью исчезает без операции, сохраняется анальный сфинктер и функция кишечника, не требуется стома.

Оценка ответа проводится через 26 недель после окончания лечения. При полном клиническом ответе — наблюдение; при остаточной опухоли или рецидиве — хирургическое лечение (salvage surgery).

Хирургическое лечение

Хирургия применяется в нескольких сценариях:

• локальное иссечение — при опухолях анального края Т1, отдельных небольших опухолях с минимальным риском рецидива;
• брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки с формированием постоянной колостомы — при остаточной опухоли после химиолучевой терапии, рецидиве, исходно нечувствительной аденокарциноме, тяжёлой дисфункции сфинктера;
• тазовая лимфаденэктомия — по показаниям;
• паховая лимфаденэктомия — при подтверждённых метастазах в паховые лимфоузлы.

Хирургия как первый этап применяется при аденокарциноме, меланоме и опухолях анального края с особой гистологией.

Лечение метастатического рака

При IV стадии (отдалённые метастазы) основная роль принадлежит системной химиотерапии. Используются комбинации фторпиримидинов с цисплатином, а также современные схемы с DCF (доцетаксел + цисплатин + 5-ФУ). При определённых биомаркерах применяются иммунотерапевтические препараты (ингибиторы контрольных точек — пембролизумаб, ниволумаб). Лучевая терапия используется паллиативно — для контроля боли, кровотечения, неврологических симптомов.

Лечение предрака и ранних стадий

При AIN II-III возможны органосохраняющие подходы:

• наблюдение и регулярный HRA-скрининг при низком риске прогрессии;
• аблация (электрокоагуляция, инфракрасная коагуляция, лазер);
• топические препараты (имихимод, 5-фторурациловый крем);
• фотодинамическая терапия;
• локальное хирургическое иссечение при ограниченных очагах.

Прогноз и выживаемость

Прогноз сильно зависит от стадии при выявлении и гистологии. По обобщённым данным:

• 5-летняя выживаемость при I-II стадии плоскоклеточного рака — 80-85%;
• при III стадии — 55-65%;
• при IV стадии — около 20-30%;
• при опухоли менее 3 см и своевременной химиолучевой терапии излечения удаётся достичь у 80% пациентов;
• прогноз меланомы анального канала и аденокарциномы хуже, чем плоскоклеточного рака.

Ключевые факторы благоприятного прогноза: ранняя диагностика, плоскоклеточная гистология, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы, отсутствие ВИЧ-инфекции, отказ от курения, полный ответ на химиолучевую терапию.

Жизнь после лечения

Химиолучевая терапия может оставлять долгосрочные последствия, к которым важно быть готовым:

• хронический лучевой проктит — кровотечения, тенезмы, дискомфорт; поддаётся лечению (см. отдельную статью на нашем блоге);
• нарушения функции анального сфинктера, эпизоды недержания газов и стула;
• рубцовые стриктуры анального канала и прямой кишки;
• хроническая лучевая дермит перианальной кожи;
• сексуальные дисфункции у мужчин и женщин, диспареуния, сухость влагалища;
• снижение фертильности после лучевой и химиотерапии;
• астения, утомляемость в первые 6-12 месяцев после лечения;
• психологические последствия — тревога, депрессия, страх рецидива.

При формировании стомы (колостомы) современные средства ухода и обучение в школе стомированных пациентов позволяют вернуться к практически полноценной жизни, включая работу, путешествия, физическую активность.

Реабилитация и наблюдение

После завершения лечения рекомендуется:

• осмотр онколога/проктолога каждые 3-4 месяца в первые 2 года, затем каждые 6 месяцев до 5 лет, далее ежегодно;
• пальцевое ректальное исследование и аноскопия при каждом визите;
• МРТ малого таза первые 2 года — каждые 6 месяцев;
• КТ грудной клетки и брюшной полости — ежегодно;
• контроль SCC-Ag у соответствующих пациентов;
• УЗИ паховых областей;
• работа с реабилитологом, диетологом, психологом, при необходимости — с сексологом;
• тренировки сфинктера (БОС-терапия) при недержании;
• группы поддержки и пациентские сообщества.

Профилактика и скрининг

Вакцинация от ВПЧ

Самая эффективная профилактика — вакцинация от вируса папилломы человека. Современные вакцины (в том числе 9-валентная Гардасил-9) защищают от типов ВПЧ, ответственных за подавляющее большинство случаев анального рака:

• оптимальный возраст прививки — 9-14 лет (до начала половой жизни), но эффективна она и в более старшем возрасте — до 26-45 лет в зависимости от рекомендаций;
• вакцинируются и девочки, и мальчики;
• после установленной ВПЧ-инфекции вакцина может снижать риск персистенции и рецидивов кондилом и AIN;
• важна и для взрослых из групп риска (ВИЧ-позитивные, реципиенты трансплантатов, МСМ).

Дополнительные меры профилактики: безопасные половые контакты, отказ от курения, своевременное лечение анальных кондилом, контроль ВИЧ-инфекции и иммуносупрессии.

Скрининг для групп риска

Для общего населения скрининга рака анального канала на сегодня нет, но для групп высокого риска рекомендуется:

• ежегодный осмотр проктолога с пальцевым исследованием и аноскопией;
• анальная цитология (Пап-тест ануса);
• при патологических результатах цитологии — аноскопия высокого разрешения (HRA) с прицельной биопсией;
• анализ на ВПЧ высокого риска;
• наблюдение в специализированном центре.

Особенно важно регулярное обследование для ВИЧ-позитивных пациентов, МСМ, женщин с историей рака шейки матки и реципиентов трансплантатов.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить рак анального канала без удаления прямой кишки?
Да, при плоскоклеточном раке I-III стадии в большинстве случаев это возможно. Современная химиолучевая терапия по протоколу Nigro даёт полный ответ у 70-85% пациентов с сохранением сфинктера и функции кишечника.

Если у меня обнаружен ВПЧ — значит, у меня будет рак анального канала?
Нет. Большинство людей сталкиваются с ВПЧ в течение жизни, и в подавляющем большинстве случаев иммунитет справляется с инфекцией без последствий. Риск повышается при персистирующей инфекции типов высокого онкогенного риска (особенно 16, 18) на фоне дополнительных факторов — иммуносупрессии, курения, ВИЧ.

Передаётся ли рак анального канала от человека к человеку?
Сам рак не передаётся. Но передаётся ВПЧ, который служит главной причиной заболевания. Поэтому косвенно «инфекция, способная привести к раку», действительно передаётся — в основном половым путём.

Можно ли заниматься спортом и сексом во время лечения?
В острую фазу химиолучевой терапии и в первые недели после её окончания нагрузки и половая жизнь временно ограничиваются — кожа и слизистая раздражены, иммунитет снижен. Через 2-3 месяца после завершения терапии обычно постепенно возвращаются к нормальной активности под наблюдением врача.

Влияет ли диагноз на возможность иметь детей?
Лучевая и химиотерапия могут снижать фертильность как у женщин, так и у мужчин. Для пациентов репродуктивного возраста до начала лечения должен быть обсуждён вопрос криоконсервации спермы или яйцеклеток / эмбрионов. Беременность после лечения возможна, но всегда планируется совместно с онкологом, гинекологом и репродуктологом.

Нужно ли отказаться от анального секса навсегда после лечения?
Решение индивидуально и зависит от состояния тканей анального канала, наличия лучевого проктита, стриктур, степени восстановления функции сфинктера. После полного восстановления возможны разные сценарии, но любые рекомендации даёт лечащий проктолог совместно с пациентом.

Передаётся ли рак ануса по наследству?
Прямой генетической передачи нет. Но семейная склонность к ВПЧ-ассоциированным заболеваниям и общим иммунным особенностям возможна. Если у близких родственников были анальный рак, рак шейки матки или другие ВПЧ-опухоли, имеет смысл обсудить это с врачом и при необходимости пройти расширенный осмотр.

Можно ли заменить химиолучевую терапию хирургией?
Только в очень узком наборе случаев (ранние опухоли анального края, AIN, отдельная гистология). При классическом плоскоклеточном раке анального канала стандарт — именно химиолучевая терапия; первичное широкое хирургическое удаление с экстирпацией прямой кишки оставляется как «спасательный» вариант при неэффективности или рецидиве.

Помогают ли народные методы и БАДы при раке анального канала?
Нет. Никакие народные средства, добавки, мази и «онкопротекторы» не показали эффективности и не заменяют химиолучевую терапию. Самолечение ведёт только к потере времени и ухудшению прогноза.

Главное за минуту

Рак анального канала — редкая, но опасная ВПЧ-ассоциированная опухоль, которую регулярно «прячут» под маской геморроя и анальной трещины. Главные мысли для пациента: любые длительные или необычные симптомы в области заднего прохода требуют осмотра проктолога, а не самолечения; вакцинация от ВПЧ сегодня — самая эффективная профилактика; при ранней диагностике плоскоклеточный рак анального канала в большинстве случаев излечивается современной химиолучевой терапией без удаления прямой кишки и стомы; ВИЧ-позитивные пациенты, женщины с патологией шейки матки, МСМ и реципиенты трансплантатов нуждаются в регулярном анальном скрининге.

В проктологическом центре «Эксперт» доступна полная диагностика рака анального канала и предраковых состояний: видеоаноскопия и колоноскопия с прицельной биопсией, тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска, сопровождение пациентов в ходе обследования и взаимодействие с профильными онкологическими центрами для своевременного начала лечения. Раннее обращение — главный шанс сохранить здоровье, нормальную функцию кишечника и качество жизни.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич