Семейный аденоматозный полипоз (FAP): причины, симптомы, диагностика и современное лечение

Семейный аденоматозный полипоз (Familial Adenomatous Polyposis, FAP) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся развитием в толстой и прямой кишке от сотен до десятков тысяч аденоматозных полипов уже в подростковом и молодом возрасте. Без хирургического лечения практически у 100% пациентов к 35-45 годам развивается колоректальный рак. FAP относится к редким заболеваниям: распространённость составляет около 1 случая на 8 000-10 000 населения, однако его медицинская значимость огромна. Он ответственен примерно за 1% всех случаев колоректального рака и за значительную долю случаев у молодых пациентов до 30-40 лет.

Причина заболевания — герминальная мутация в гене APC (Adenomatous Polyposis Coli), расположенном на длинном плече 5-й хромосомы (5q21-q22). Этот ген выполняет роль «привратника» в эпителии толстой кишки: он регулирует Wnt-сигнальный путь, контролирует пролиферацию и апоптоз клеток. Потеря его функции запускает каскад событий, приводящий к массивному образованию аденом по всей толстой кишке, а также к внекишечным проявлениям — десмоидным опухолям, остеомам, эпидермальным кистам, врождённой гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, полипам желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолям щитовидной железы, гепатобластомам.

За последние два десятилетия подходы к ведению пациентов с FAP радикально изменились. Внедрение генетического тестирования позволяет выявлять носителей мутации задолго до клинической манифестации. Современная хирургия предлагает несколько вариантов профилактической колэктомии с илеоректальным или илеоанальным резервуарным анастомозом, выполняемым лапароскопически или роботически. Активно обсуждаются химиопрофилактика, эндоскопический контроль остаточной прямой кишки, скрининг и лечение десмоидных опухолей, ведение полипов двенадцатиперстной кишки. В этой статье мы подробно разберём генетику, клинические формы, диагностический алгоритм с обязательным медико-генетическим консультированием, программу скрининга носителей мутации, варианты хирургического лечения и долгосрочного наблюдения.

Что такое FAP

Семейный аденоматозный полипоз — наследственное заболевание, при котором в толстой и прямой кишке развиваются множественные (от сотен до тысяч) аденоматозные полипы, каждый из которых имеет потенциал злокачественной трансформации. Без своевременного лечения суммарный риск рака настолько велик, что переходит из вероятностной категории в категорическую: к 35-45 годам колоректальный рак развивается практически у каждого пациента с классической формой.

FAP относится к группе наследственных синдромов колоректального рака. Он отличается от других синдромов (синдрома Линча, MAP, Пейтца-Егерса) как клинически (массивный аденоматоз), так и молекулярно (мутация APC, инициирующая хромосомно-нестабильный путь канцерогенеза). Точная диагностика и правильная классификация FAP принципиально важны: тактика наблюдения, возраст хирургического вмешательства, выбор объёма операции и спектр внекишечного скрининга существенно различаются.

История изучения

Первые описания семейного полипоза относятся к 1882 году (Cripps), когда были описаны множественные полипы в толстой кишке у молодого пациента с отягощённым семейным анамнезом. В 1925 году Lockhart-Mummery подробно описал семейные случаи и подчеркнул наследственный характер заболевания. В 1951 году Гарднер сообщил о сочетании полипоза с остеомами, эпидермальными кистами и десмоидами — так был выделен синдром Гарднера. В 1986 году Тюрко описал сочетание полипоза с опухолями головного мозга (глиомы, медуллобластомы) — синдром Тюрко.

В 1991 году группой Vogelstein был идентифицирован ген APC, и с этого момента диагностика FAP перешла в эпоху молекулярной генетики. Внедрение генетического тестирования принципиально изменило ведение семей: стала возможной пресимптомная диагностика, выбор оптимальных сроков скрининга и хирургии, рациональное планирование наблюдения родственников.

Эпидемиология

• распространённость FAP — 1 случай на 8 000-10 000 населения;
• заболеваемость — 1 случай на 13 000-30 000 живорожденных;
• FAP составляет около 1% всех случаев колоректального рака;
• среди пациентов с колоректальным раком моложе 30 лет доля FAP — до 5-10%;
• во многих странах созданы национальные регистры FAP-семей для систематического наблюдения;
• распределение по полу — примерно одинаковое;
• средний возраст диагностики — 30-35 лет (у нелеченных пациентов с симптомами);
• средний возраст развития колоректального рака без лечения — 39-45 лет;
• при ослабленной форме (AFAP) — на 10-15 лет позже;
• в России систематическая регистрация FAP-семей развивается; крупнейшие центры (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих) ведут специализированные программы наблюдения.

Код по МКБ-10

• D12.6 — доброкачественное новообразование ободочной кишки неуточнённой части (используется для FAP при кодировании самого полипоза);
• K63.5 — полип ободочной кишки;
• C18.0-C18.7 — злокачественное новообразование ободочной кишки (при развитии рака);
• C20 — злокачественное новообразование прямой кишки;
• Q85.8 — другие уточнённые факоматозы (используется для синдромов Гарднера, Тюрко);
• в МКБ-11 синдром выделен в отдельную рубрику (LD2D.7 — Familial adenomatous polyposis), что отражает признание его как самостоятельной нозологии.

Генетика и ген APC

Ген APC расположен на длинном плече 5-й хромосомы (5q21-q22), кодирует крупный белок из 2843 аминокислот. Функции APC-белка:

• регулирует Wnt-сигнальный путь, контролирующий пролиферацию, дифференцировку и апоптоз клеток слизистой;
• взаимодействует с β-катенином, обеспечивая его деградацию;
• участвует в стабилизации цитоскелета и клеточной адгезии;
• регулирует митотический процесс и хромосомную сегрегацию.

FAP — заболевание с моноаллельной герминальной мутацией APC. По двухударной гипотезе Кнудсона для развития полипа необходима соматическая мутация второго аллеля APC в эпителиальной клетке. Так как эпителий толстой кишки обновляется ежедневно, а герминальная мутация присутствует в каждой клетке, потеря второго аллеля происходит с высокой вероятностью в множестве участков, что приводит к развитию сотен и тысяч аденом.

Мутации APC при FAP — чаще всего нонсенс или сдвиг рамки считывания, приводящие к образованию укороченного нефункционального белка. Описано более 1500 различных мутаций APC, ассоциированных с FAP. Регион MCR (mutation cluster region) — между кодонами 1250 и 1450 — содержит наиболее часто встречающиеся мутации.

Wnt-сигнальный путь

Wnt-сигнальный путь играет ключевую роль в гомеостазе слизистой толстой кишки и в патогенезе FAP:

• в норме Wnt-сигналы регулируют обновление эпителия в криптах толстой кишки, поддерживая баланс между пролиферацией стволовых клеток и дифференцировкой энтероцитов;
• центральный медиатор — β-катенин, концентрация которого в цитоплазме строго регулируется;
• APC-белок входит в состав «деструктивного комплекса» (вместе с Axin, GSK-3β, CK1), который фосфорилирует β-катенин и направляет его на убиквитинирование и деградацию;
• при потере функции APC β-катенин накапливается в цитоплазме, перемещается в ядро, активирует TCF/LEF-транскрипционные факторы и запускает экспрессию пролиферативных генов (cyclin D1, c-MYC и др.);
• результат — массивная пролиферация эпителия, инициация образования аденом;
• дальнейшее накопление мутаций (KRAS, SMAD4, TP53) приводит к злокачественной трансформации — классический «путь аденома-карцинома» Воглштейна.

Корреляция генотип-фенотип

Локализация мутации в гене APC коррелирует с тяжестью клинических проявлений:

• Кодоны 1250-1465 (особенно 1309) — тяжёлая классическая форма с тысячами полипов и ранним началом;
• Кодоны 168-1580 — типичная классическая форма;
• Кодоны 1-157, 312-412 и 1596-2843 — ослабленная форма (AFAP);
• Кодон 1309 — также ассоциирован с десмоидными опухолями;
• Кодоны 311-1444 — повышенный риск CHRPE;
• Кодоны 543-713 и 1310-2011 — повышенный риск десмоидных опухолей;
• Кодоны 686-1224 и 1395-1493 — повышенный риск опухолей двенадцатиперстной кишки и периампулярной зоны;
• знание точной мутации помогает прогнозировать клиническое течение, планировать сроки операции и индивидуализировать программу наблюдения.

Тип наследования

FAP наследуется по аутосомно-доминантному типу с практически полной пенетрантностью:

• наличие герминальной мутации APC в одном аллеле приводит к развитию заболевания у 95-100% носителей в течение жизни;
• у каждого ребёнка пациента с FAP риск унаследовать мутацию составляет 50% независимо от пола;
• мутация передаётся по аутосомам, поэтому пол родителя не влияет на вероятность передачи;
• в семьях с известной мутацией возможно пренатальное и предимплантационное генетическое тестирование.

De novo мутации

Около 20-30% случаев FAP — de novo мутации, возникающие у пациентов без отягощённого семейного анамнеза:

• встречаются у пациентов, чьи родители не являются носителями мутации;
• возникают в гаметах родителей или на ранних стадиях эмбриогенеза;
• пациент с de novo мутацией становится первым пораженным членом семьи и может передать мутацию своим детям;
• отсутствие семейного анамнеза не исключает диагноз FAP — при характерной клинике обязательно генетическое тестирование;
• возможен мозаичный вариант, когда мутация присутствует только в части клеток — может приводить к атипичным или ослабленным формам.

Классическая форма FAP

Классическая форма характеризуется:

• от сотен до десятков тысяч аденоматозных полипов в толстой и прямой кишке;
• появление полипов с подросткового возраста (10-20 лет);
• симптомы (кровотечение, диарея, боли) — чаще к 15-25 годам;
• средний возраст диагностики — 25-30 лет (у симптомных);
• средний возраст развития колоректального рака без лечения — 39-45 лет;
• пожизненный риск колоректального рака — 100% без хирургического вмешательства;
• обязательная профилактическая колэктомия в подростковом или раннем взрослом возрасте;
• сопутствующие внекишечные проявления;
• как правило, ассоциирована с мутациями в центральной части APC (кодоны 168-1580, особенно 1309).

Ослабленная форма (AFAP)

Ослабленная форма (Attenuated FAP, AFAP) — менее агрессивный вариант:

• 10-100 аденом в толстой кишке (обычно < 100);
• преимущественно правосторонняя локализация полипов;
• относительно щадящая прямая кишка;
• более позднее начало — аденомы появляются с 25-35 лет;
• средний возраст развития колоректального рака — 50-55 лет (на 10-15 лет позже классической формы);
• пожизненный риск рака 70-80% без лечения;
• возможна более консервативная тактика — регулярный эндоскопический контроль с полипэктомией без обязательной колэктомии;
• ассоциирована с мутациями в концевых частях APC (кодоны 1-157, 312-412, 1596-2843);
• при превышении возможностей эндоскопического контроля (более 30-50 полипов, недостижимое количество, дисплазия высокой степени) — переход к колэктомии.

MAP (MUTYH-associated polyposis)

MAP-синдром клинически похож на AFAP, но отличается:

• аутосомно-рецессивный тип наследования (для болезни нужны мутации в обоих аллелях гена MUTYH);
• 10-100 аденом, чаще без классических внекишечных проявлений FAP;
• пожизненный риск колоректального рака — 60-80%;
• ген MUTYH участвует в репарации окислительных повреждений ДНК (G:C → T:A трансверсии);
• наиболее частые мутации в европейской популяции — Y179C и G396D;
• родители носителя обычно гетерозиготы и не имеют выраженных клинических проявлений;
• братья и сёстры пациента имеют 25% риск стать гомозиготами;
• тактика наблюдения и лечения близка к AFAP.

Синдром Гарднера

Синдром Гарднера — вариант классической формы FAP с выраженными внекишечными проявлениями:

• аденоматозный полипоз толстой кишки (как при FAP);
• множественные остеомы (особенно черепа и нижней челюсти);
• эпидермальные кисты;
• фибромы и десмоидные опухоли мягких тканей;
• зубные аномалии (сверхкомплектные зубы, ретенция, дентигерные кисты);
• в современных классификациях рассматривается как фенотипический вариант одного и того же заболевания (мутации APC), а не самостоятельная нозология;
• генетическое тестирование выявляет ту же мутацию APC;
• тактика лечения колоректального компонента идентична FAP;
• дополнительно требует наблюдения у стоматолога-хирурга, ортопеда, дерматолога.

Синдром Тюрко

Синдром Тюрко — сочетание полипоза толстой кишки с опухолями центральной нервной системы:

• Тип 1 (синдром Тюрко-1) — связан с синдромом Линча; глиомы (астроцитомы, глиобластомы);
• Тип 2 (синдром Тюрко-2) — связан с FAP (мутации APC); медуллобластомы;
• при типе 2 риск медуллобластомы повышен в 92 раза по сравнению с общей популяцией;
• обычно диагностируется в детском или подростковом возрасте;
• требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирурга, нейроонколога, колопроктолога;;
• пациенты с FAP должны быть осведомлены о повышенном риске опухолей ЦНС;
• при появлении неврологических симптомов — незамедлительная МРТ головного мозга.

Кишечные проявления

Колоректальные полипы — доминирующее проявление FAP:

• гистологически — аденоматозные (тубулярные, тубуло-ворсинчатые, ворсинчатые);
• дисплазия эпителия с возрастом прогрессирует от LGD до HGD и инвазивного рака;
• классическая форма: ковровое поражение слизистой, тысячи полипов сливаются в массив;
• AFAP: меньше полипов, преимущественно правосторонние, более крупные;
• симптомы появляются обычно с 15-25 лет: кровь в стуле, скрытое кровотечение с анемией, диарея, боли в животе, слизистые выделения;
• при крупных опухолях — запоры, тенезмы, частичная кишечная непроходимость;
• злокачественная трансформация наиболее часто в дистальных отделах при классической форме и в правой половине при AFAP;
• при отсутствии лечения метастатический колоректальный рак развивается у большинства пациентов к 40-50 годам.

Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки

Поражение верхних отделов ЖКТ — одна из главных проблем после колэктомии. Включает:

• Полипы фундальных желёз желудка — выявляются у 50-80% пациентов; обычно множественные мелкие; низкий риск малигнизации (1-3%);
• Аденомы желудка — 10-15%; повышенный риск злокачественной трансформации, особенно при размере > 1 см и HGD;
• Аденомы двенадцатиперстной кишки — у 80-90% пациентов в течение жизни; преимущественно периампулярная локализация;
• Аденомы периампулярной зоны — чаще всего трансформируются в рак (риск 5-10% в течение жизни);
• рак двенадцатиперстной кишки и периампулярный рак — ведущая причина смерти у пациентов с FAP после радикального лечения толстой кишки.

Тяжесть поражения двенадцатиперстной кишки оценивается по классификации Шпигельмана:

• оцениваются 4 параметра: количество полипов, размер, гистология, дисплазия;
• каждый параметр оценивается 0-3 балла;
• Стадия 0 (0 баллов) — наблюдение каждые 5 лет;
• Стадия I (1-4 балла) — каждые 5 лет;
• Стадия II (5-6 баллов) — каждые 3 года;
• Стадия III (7-8 баллов) — каждые 1-2 года;
• Стадия IV (9-12 баллов) — каждые 6-12 месяцев, обсуждение операции;
• при стадии IV или появлении HGD/инвазии — панкреатодуоденальная резекция или дуоденум-сохраняющие операции.

Десмоидные опухоли

Десмоидные опухоли — агрессивные фибропролиферативные опухоли, способные к локальной инвазии без метастазирования:

• встречаются у 10-30% пациентов с FAP;
• в 80% случаев интраабдоминальные (мезентериальные, забрюшинные);
• в 20% — экстраабдоминальные (передняя брюшная стенка, конечности);
• факторы риска: женский пол, мутации в кодонах 1310-2011 APC, беременность и роды, абдоминальная хирургия, эстрогены;
• чаще развиваются в первые 5-10 лет после колэктомии;
• клинические проявления: пальпируемое образование, боли в животе, кишечная непроходимость, гидронефроз, тромбоз брыжеечных вен;
• основные причины смерти у пациентов с FAP после успешной колэктомии (вместе с раком двенадцатиперстной кишки);
• классификация Church (стадии I-IV) определяет тактику лечения;
• лечение комплексное: наблюдение при бессимптомных мелких опухолях, НПВС (сулиндак, мелоксикам), тамоксифен/ралоксифен, химиотерапия (метотрексат + винбластин, доксорубицин-содержащие схемы), таргетная терапия (сорафениб — одобрен FDA в 2018), хирургия при локально контролируемых формах с угрозой для жизни.

Остеомы и зубные аномалии

Костные изменения при FAP (особенно при синдроме Гарднера):

• Остеомы — доброкачественные костные опухоли (чаще остеомы черепа, лобной и нижнечелюстной кости); обычно бессимптомные, могут вызывать косметический дефект; не требуют лечения, кроме симптомных или крупных;
• иногда выявляются за годы до клинической манифестации полипоза — могут быть «маркёром» FAP у молодых;
• Зубные аномалии: сверхкомплектные зубы, ретенция (непрорезавшиеся зубы), дентигерные (фолликулярные) кисты, одонтомы;
• раннее обращение к стоматологу-хирургу для оценки и плановых вмешательств;
• панорамная рентгенография нижней челюсти может выявлять характерные изменения у бессимптомных носителей мутации.

Эпидермальные кисты и опухоли мягких тканей

• множественные эпидермальные кисты — у 50% пациентов с синдромом Гарднера;
• чаще на лице, голове, шее, спине;
• обычно появляются в подростковом возрасте;
• доброкачественные, но могут быть косметически неприемлемыми;
• иссечение по показаниям;
• фибромы кожи, лейомиомы;
• липомы;
• пилонидальные кисты;
• рак кожи (в частности, базалиома) встречается чаще общей популяции.

CHRPE — офтальмологический маркёр

Врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки (Congenital Hypertrophy of Retinal Pigment Epithelium, CHRPE):

• встречается у 60-80% пациентов с FAP;
• множественные двусторонние пигментированные пятна на глазном дне;
• обычно бессимптомные, не угрожают зрению;
• офтальмоскопия выявляет характерную картину;
• важный диагностический маркёр — присутствие CHRPE у молодого человека из FAP-семьи делает диагноз практически очевидным;
• типичные CHRPE при FAP — ≥ 4 поражений с двух сторон или ≥ 2 поражений с одной стороны при условии ≥ 1 поражения размером ≥ 1/4 диаметра диска зрительного нерва;
• генетическая ассоциация: чаще при мутациях в кодонах 311-1444 APC.

Опухоли щитовидной железы

• повышенный риск папиллярного рака щитовидной железы у пациентов с FAP в 100-160 раз по сравнению с общей популяцией;
• чаще у женщин 20-30 лет;
• часто множественные и двусторонние;
• криброморфно-морулярный вариант папиллярного рака — характерный для FAP подтип с относительно благоприятным прогнозом;
• скрининг: УЗИ щитовидной железы с подросткового возраста ежегодно;
• при выявлении узлов — тонкоигольная аспирационная биопсия;
• лечение по стандартным онкологическим протоколам.

Гепатобластома

• редкая, но крайне опасная злокачественная опухоль печени у детей;
• риск у детей с FAP повышен в 750-7500 раз по сравнению с общей популяцией;
• абсолютный риск — 1-2% у детей с FAP до 5 лет;
• чаще у мальчиков;
• скрининг рекомендован у детей FAP-родителей: УЗИ печени каждые 3-6 месяцев и анализ альфа-фетопротеина (АФП) с рождения до 5-7 лет;
• при ранней диагностике — радикальная резекция; 5-летняя выживаемость 70-80%.

Опухоли надпочечников и других органов

• аденомы надпочечников — у 7-13% пациентов; чаще нефункционирующие, выявляются случайно;
• повышенный риск адренокортикального рака;
• повышенный риск рака поджелудочной железы (в 4-5 раз);
• рак желчных путей и желчного пузыря;
• назоангиофиброма у юношей;
• опухоли яичников;
• гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST);
• повышенный общий онкологический риск требует комплексного подхода к наблюдению.

Психосоциальные аспекты

• FAP — наследственное заболевание, что вызывает чувство вины перед детьми и родственниками;
• тревога и депрессия у 30-50% пациентов;
• необходимость профилактической колэктомии в молодом возрасте — тяжёлое решение;
• стома и её влияние на качество жизни, социальную и сексуальную функцию;
• вопросы планирования семьи, беременности, риск передачи мутации детям;
• образовательные программы и пациентские сообщества;
• помощь психолога и медико-генетического консультанта — неотъемлемая часть ведения.

Симптомы FAP

На раннем этапе (до развития множественного полипоза) FAP протекает бессимптомно. Симптомы появляются обычно в возрасте 15-25 лет:

• кровь в стуле (свежая или скрытая);
• железодефицитная анемия;
• диарея, иногда с примесью слизи;
• спастические боли в животе;
• тенезмы;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• потеря веса;
• при больших полипах — частичная кишечная непроходимость;
• у 5-10% пациентов первое проявление FAP — уже инвазивный рак;
• при синдроме Гарднера — остеомы, эпидермальные кисты, десмоиды, зубные аномалии (могут предшествовать кишечным симптомам);
• при синдроме Тюрко — неврологические симптомы (опухоли ЦНС);
• у детей FAP-родителей возможны симптомы гепатобластомы (увеличение живота, потеря веса, желтуха).

Когда заподозрить FAP

• ≥ 100 аденом в толстой и прямой кишке (классическая форма);
• 10-100 аденом (AFAP, MAP);
• колоректальный рак до 30-40 лет;
• множественные первичные опухоли (колоректальный рак + рак щитовидной железы, двенадцатиперстной кишки и др.);
• семейный анамнез колоректального полипоза;
• десмоидные опухоли в молодом возрасте;
• множественные остеомы и эпидермальные кисты в анамнезе;
• гепатобластома в детском возрасте;
• криброморфно-морулярный папиллярный рак щитовидной железы (характерный гистологический вариант для FAP);
• наличие CHRPE на офтальмоскопии;
• любой из этих признаков — показание к консультации генетика и тестированию APC.

Диагностический алгоритм

1. сбор подробного семейного анамнеза в трёх поколениях с акцентом на колоректальный рак, полипы, десмоиды, остеомы, гепатобластомы;
2. физикальный осмотр с поиском внекишечных проявлений (остеомы, эпидермальные кисты, зубные аномалии);
3. пальцевое исследование прямой кишки;
4. колоноскопия с подсчётом полипов и биопсиями (минимум 4-6 биопсий из крупных, подозрительных, ректальных);
5. гастродуоденоскопия с боковой оптикой для оценки большого дуоденального сосочка;
6. офтальмоскопия для выявления CHRPE;
7. УЗИ щитовидной железы;
8. при наличии кишечных проявлений — КТ органов брюшной полости (поиск десмоидов, опухолей);
9. панорамная рентгенография нижней челюсти, костей черепа (по показаниям);
10. медико-генетическое консультирование;
11. генетическое тестирование APC и при необходимости MUTYH;
12. при подтверждении диагноза — тестирование родственников 1-й степени родства.

Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование — обязательный этап. Включает:

• составление детального генеалогического древа в 3-4 поколениях;
• анализ типа наследования и характера клинических проявлений;
• обсуждение клинических особенностей FAP, AFAP, MAP, синдромов Гарднера, Тюрко;
• информирование о значении генетического тестирования, его ограничениях и возможных результатах;
• обсуждение психологических, этических и страховых аспектов тестирования;
• информированное согласие на тестирование;
• при выявлении мутации — помощь в обсуждении результата с членами семьи;
• планирование пресимптомного тестирования родственников;
• информирование о возможностях пренатальной и предимплантационной диагностики при планировании беременности;
• психологическая поддержка пациента и семьи;
• в России медико-генетическая служба развита, особенно в крупных федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, МГНЦ им. Бочкова, НМИЦ им. В.А. Алмазова).

Генетическое тестирование

Современные методы:

• Секвенирование по Сэнгеру кодирующих экзонов APC — выявляет ~70-80% мутаций;
• MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) — выявляет крупные делеции и дупликации (~10-15% мутаций);
• NGS (Next-Generation Sequencing) — современный стандарт; включает APC и часто другие гены наследственных полипозов (MUTYH, POLE, POLD1, NTHL1, MSH3, BMPR1A, SMAD4, STK11, PTEN);
• при отрицательном тесте у пациента с явной клиникой — возможны мозаицизм или мутации в регуляторных регионах APC;
• после идентификации мутации в семье — тестирование родственников становится прицельным и относительно недорогим;
• детям предсимптомное тестирование рекомендуют в 10-12 лет (для классической формы) или 18-25 лет (для AFAP), но не раньше периода скрининга;
• результаты должны интерпретироваться квалифицированным генетиком в контексте клиники;
• важно разграничивать патогенные и неопределённые варианты (VUS — variants of uncertain significance);
• при отсутствии возможности генетического тестирования диагноз FAP может быть установлен клинически по числу полипов и семейному анамнезу.

Колоноскопия в диагностике FAP

• «золотой стандарт» диагностики и наблюдения;
• обязательный осмотр всех отделов толстой кишки до купола слепой;
• подсчёт количества полипов или приблизительной плотности при их слиянии;
• оценка размеров крупнейших полипов;
• биопсия наиболее крупных, подозрительных и ректальных полипов;
• специальное внимание к нижнеампулярной части прямой кишки — сложнодоступная зона при последующей хирургии;
• оценка возможности оставления прямой кишки при выборе ИРА;
• хромоэндоскопия (виртуальная или с красителями) — для лучшего выявления плоских поражений и оценки тяжести полипоза;
• в детском и подростковом возрасте у носителей APC — первая колоноскопия в 10-12 лет, далее ежегодно или по результатам.

Гастродуоденоскопия и оценка по Шпигельману

Гастродуоденоскопия с обязательной боковой (дуоденоскопической) оптикой для оценки большого дуоденального сосочка:

• стандартная фронтальная гастроскопия + дуоденоскопия с боковой оптикой;
• осмотр желудка (фундальные железы, аденомы), двенадцатиперстной кишки во всех отделах с акцентом на периампулярную зону;
• биопсии всех подозрительных и крупных полипов;
• хромоэндоскопия с индигокармином повышает выявляемость плоских аденом;
• оценка по классификации Шпигельмана (см. выше);
• первая ФЭГДС у пациентов с FAP — в 25-30 лет (или раньше при ранней манифестации);
• интервал зависит от стадии Шпигельмана: от 6 месяцев до 5 лет;
• современные аппараты с увеличением и узкоспектральной визуализацией — стандарт в специализированных центрах;
• при подозрении на инвазию — эндоУЗИ для оценки глубины поражения;
• при IV стадии Шпигельмана или подтверждённом раке — обсуждение хирургии (панкреатодуоденальная резекция или дуоденум-сохраняющая операция).

МРТ и КТ при десмоидах

• МРТ брюшной полости — метод выбора для диагностики и динамического наблюдения десмоидов;
• оценка размеров, локализации, отношения к сосудам, мочеточникам, кишечнику;
• в режимах T2, контрастирование с гадолинием;
• дифференциальная диагностика с метастазами, лимфомой, ГИСТ;
• КТ — альтернатива при невозможности МРТ;
• после колэктомии у пациентов с FAP базовое обследование на десмоиды через 1-2 года, затем при появлении симптомов или болевого синдрома;
• при беременности — предпочтительно МРТ без контраста.

Дополнительные исследования

• офтальмоскопия с расширением зрачка — для CHRPE;
• УЗИ щитовидной железы и при необходимости тонкоигольная аспирационная биопсия узлов;
• УЗИ печени и АФП у детей FAP-родителей до 5-7 лет;
• панорамная рентгенография нижней челюсти и черепа;
• осмотр стоматолога-хирурга;
• осмотр дерматолога (эпидермальные кисты, опухоли мягких тканей);
• клинический и биохимический анализ крови, ферритин, В12;
• КТ грудной/брюшной полости при подозрении на рак или метастазы;
• эндоУЗИ при подозрительных подслизистых поражениях двенадцатиперстной кишки;
• ректороманоскопия для эндоскопического контроля прямой кишки после ИРА;
• допплерография брыжеечных сосудов при подозрении на компрессию десмоидом.

Скрининг детей и подростков

У детей и подростков из FAP-семей:

• генетическое тестирование APC рекомендуется в 10-12 лет (классическая форма) или в 18-25 лет (AFAP, MAP);
• раннее тестирование у новорождённых не показано (нет терапевтических действий до 10-12 лет);
• при положительном результате — программа активного скрининга;
• при отрицательном результате (в семье с известной мутацией) — стандартный скрининг общей популяции;
• скрининг гепатобластомы у детей FAP-родителей (УЗИ печени и АФП каждые 3-6 месяцев до 5-7 лет);
• офтальмоскопия с подросткового возраста;
• панорамная рентгенография нижней челюсти при подозрении на синдром Гарднера;
• информирование о синдроме в подростковом возрасте, психологическая поддержка.

Скрининг носителей мутации APC

Стандартная программа скрининга:

• Колоноскопия: с 10-15 лет ежегодно (классическая форма) или с 18-25 лет каждые 1-2 года (AFAP);
• Гастродуоденоскопия: с 25-30 лет (или раньше при появлении полипов в кишечнике); далее по стадии Шпигельмана;
• УЗИ щитовидной железы: с подросткового возраста ежегодно;
• Офтальмоскопия: с подросткового возраста, периодически;
• УЗИ печени и АФП: у детей до 5-7 лет каждые 3-6 месяцев;
• МРТ/КТ брюшной полости: через 1-2 года после колэктомии или при появлении симптомов десмоидов;
• Стоматолог-хирург: с подросткового возраста, осмотр и панорамная рентгенография по показаниям;
• Дерматолог: при появлении подозрительных кожных образований;
• МРТ головного мозга: при подозрении на синдром Тюрко-2 (медуллобластома) или появлении неврологических симптомов;
• Психологическое сопровождение: непрерывно;
• оптимальное наблюдение — в специализированных центрах с регистром FAP-семей и мультидисциплинарной командой.

Дифференциальная диагностика

• синдром Линча (наследственный неполипозный КРР);
• MAP (MUTYH-associated polyposis);
• синдром Пейтца-Егерса (гамартомные полипы + пигментация);
• ювенильный полипоз;
• синдром PTEN-гамартом (Каудена);
• синдром зубчатого полипоза;
• синдром Кронкхайта-Канады;
• NTHL1-ассоциированный полипоз;
• POLE/POLD1-ассоциированный полипоз;
• синдром нейрофиброматоза (при сочетании с дермальными опухолями);
• множественные спорадические аденомы (без герминальной мутации) — редко при > 20-30 аденомах;
• лимфоматозный полипоз кишки (при множественных небольших узелках);
• MEN-синдромы при сочетании с эндокринными опухолями;
• точная диагностика основана на сочетании клиники, гистологии и генетического тестирования.

Принципы лечения

Современная стратегия:

• профилактическая колэктомия — основной метод предотвращения колоректального рака при классической форме FAP;
• выбор объёма операции и сроков — индивидуальный, учитывает тяжесть полипоза, фенотип, функциональные ожидания пациента, психологическую готовность;
• при AFAP возможен длительный эндоскопический контроль с регулярной полипэктомией;
• пожизненное наблюдение оставшейся прямой кишки и верхних отделов ЖКТ;
• лечение десмоидных опухолей — комплексное, мультидисциплинарное;
• скрининг и лечение внекишечных проявлений (щитовидная железа, кости, кожа, ЦНС);
• химиопрофилактика — вспомогательный метод, не заменяющий операцию;
• генетическое консультирование родственников;
• психологическая поддержка пациента и семьи.

Сроки профилактической операции

Сроки колэктомии определяются индивидуально:

• Классическая форма FAP: обычно в 18-25 лет, иногда раньше при выраженной клинике или раннем появлении HGD;
• Ранняя манифестация (тысячи полипов до 18 лет): возможна операция в 15-18 лет;
• AFAP: по необходимости (при невозможности эндоскопического контроля); часто в 30-40 лет или позже;
• При выявленной HGD или раннем раке: немедленная операция;
• оптимальное время — до развития инвазивного рака, после завершения активного роста, перед началом профессиональной и репродуктивной жизни;
• обсуждение с пациентом и семьёй, психологическая подготовка;
• при женщинах — по возможности после реализации репродуктивной функции, но не за счёт онкологического риска;
• в редких случаях позднего обращения операция может быть отложена для химиопрофилактики или эндоскопического контроля, но это исключение.

Колэктомия с илеоректальным анастомозом (ИРА)

Колэктомия с илеоректальным анастомозом (ИРА, IRA — ileorectal anastomosis):

• удаление всей толстой кишки с сохранением прямой кишки и илеоректальным анастомозом;
• преимущества: сохранение естественной дефекации, лучшая функция, отсутствие резервуарного синдрома;
• недостатки: сохраняется риск рака в оставленной прямой кишке (до 10-30% в течение 25-30 лет);
• требует пожизненной ректороманоскопии каждые 6-12 месяцев с полипэктомией;
• оптимальные показания: AFAP, классический FAP с относительно мало поражённой прямой кишкой (< 20 полипов), отсутствие тяжёлой дисплазии и крупных полипов в прямой кишке;
• при невозможности контроля ректальных полипов — переход к проктэктомии с ИАР или илеостомой;
• лапароскопический и роботический подходы — современный стандарт;
• низкий риск осложнений; короткое восстановление;
• сексуальная и мочевая функции обычно сохраняются.

Проктоколэктомия с илеоанальным резервуаром (ИАР)

Проктоколэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАР, IPAA — ileal pouch-anal anastomosis):

• удаление всей толстой и прямой кишки с формированием тонкокишечного J-резервуара и его анастомозом с анальным каналом;
• устраняет риск рака в прямой кишке, но не полностью (есть риск в анальной транзитной зоне);
• «золотой стандарт» при классической форме FAP с массивным поражением прямой кишки;
• обычно выполняется в 2 или 3 этапа с временной защитной илеостомой;
• преимущества: сохранение естественной дефекации, отсутствие постоянной стомы, минимизация онкологического риска;
• недостатки: 4-8 жидких стулов в сутки в норме, ночные пробуждения для дефекации, риск воспаления резервуара (поучит) — 7-10%, риск анастомоза резервуара с анальным каналом;
• необходим эндоскопический контроль резервуара и анальной зоны каждые 1-2 года — возможны полипы в резервуаре и манжете;
• применяется J-, S-, W-форма резервуара (J-форма наиболее распространена);
• лапароскопический и роботический доступ — стандарт;
• «хэндсьюн» (мукозэктомия с ручным анастомозом) или степплерный анастомоз — выбор индивидуальный;
• сексуальная и мочевая функции могут страдать — тщательная техника с сохранением вегетативных нервов;
• для женщин фертильность может снижаться (до 50% после открытой операции, меньше при лапароскопической);
• обсуждение криоконсервации эмбрионов перед операцией у молодых женщин.

Тотальная проктоколэктомия с концевой илеостомой

• удаление толстой и прямой кишки с формированием постоянной концевой илеостомы;
• применяется реже — при невозможности резервуарного анастомоза (возраст, анатомия, недержание сфинктера, тяжёлые сопутствующие заболевания);
• радикально устраняет онкологический риск со стороны толстой и прямой кишки;
• требует пожизненного ухода за стомой;
• современные стома-системы значительно улучшили качество жизни;
• обучение стома-терапевта — неотъемлемая часть подготовки;
• психологическая поддержка особенно важна в молодом возрасте;
• выбор — чаще у пожилых пациентов или при противопоказаниях к резервуару.

Выбор объёма операции

Выбор между ИРА и ИАР — центральный вопрос. Учитываются:

• число и размер полипов в прямой кишке (при ≥ 20 полипов или крупных — предпочтительнее ИАР);
• наличие HGD или раннего рака в прямой кишке (показание к ИАР);
• генотип APC (мутации в кодонах 1250-1500 — тяжёлый фенотип, предпочтительнее ИАР);
• возраст и физический статус;
• репродуктивные планы у женщин;
• возможность пожизненного ректального контроля (при ИРА);
• предпочтения пациента и качество жизни;
• опыт центра и хирурга;
• наличие или отсутствие десмоидной болезни (при наличии — ИРА предпочтительнее, чтобы не делать тазовую диссекцию повторно);
• обсуждение на мультидисциплинарном консилиуме.

Лапароскопическая и роботическая хирургия при FAP

• лапароскопический доступ — современный стандарт для большинства операций при FAP;
• преимущества: меньше боль, быстрее восстановление, меньше осложнений раны, лучший косметический эффект;
• сохранность фертильности у женщин выше при лапароскопической, чем при открытой операции (исследования показали разницу 2-3 раза);
• роботическая хирургия (da Vinci) — особенно ценна в узком тазу при формировании ИАР, обеспечивает прецизионную диссекцию;
• 3D-визуализация и улучшенная маневренность инструментов;
• роботическая мукозэктомия с ручным анастомозом возможна;
• трансанальная TAMIS-подобные техники могут использоваться при высоких ректальных полипах после ИРА;
• принципы ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) — стандарт.

Эндоскопическое ведение оставленной прямой кишки

После колэктомии с ИРА оставленная прямая кишка требует пожизненного контроля:

• ректороманоскопия каждые 6-12 месяцев пожизненно;
• удаление всех новых полипов;
• биопсии подозрительных и крупных образований;
• при выявлении HGD — повторная резекция и рассмотрение проктэктомии;
• при невозможности контроля (множественные полипы, недостижимые) — вторичная проктэктомия с ИАР;
• хромоэндоскопия и виртуальные методы повышают точность;
• аналогично — контроль анальной зоны после ИАР с биопсиями;
• при сулиндакотерапии — регулярный контроль ответа.

Лечение полипов двенадцатиперстной кишки

Тактика зависит от стадии Шпигельмана:

• Стадии 0-II: наблюдение и эндоскопические резекции мелких полипов;
• Стадия III: активная эндоскопическая резекция, EMR крупных аденом, полипэктомия;
• Стадия IV или HGD/рак: хирургическое лечение — панкреатодуоденальная резекция, дуоденум-сохраняющая операция (трансдуоденальная аденомэктомия с/без сохранения большого дуоденального сосочка);
• при инвазии в большой дуоденальный сосочек — панкреатодуоденальная резекция;
• дуоденум-сохраняющие операции с резервуаром обсуждаются как альтернатива;
• после операции — регулярный эндоскопический контроль культи и анастомоза;
• сулиндак, целекоксиб — возможна химиопрофилактика для замедления прогрессирования.

Лечение десмоидных опухолей

Тактика зависит от размера, локализации, симптомов, динамики:

• Бессимптомные стабильные опухоли — наблюдение с МРТ каждые 3-6 месяцев первый год, затем реже;
• Медикаментозная терапия первой линии: сулиндак 150-200 мг 2 раза в сутки или другие НПВС; тамоксифен 80-200 мг/сут или ралоксифен у женщин;
• Низкодозная химиотерапия: метотрексат + винбластин/винорелбин (особенно у молодых);
• Доксорубицин-содержащие схемы при тяжёлых случаях;
• Таргетная терапия: сорафениб 400 мг/сут (одобрен FDA для прогрессирующих десмоидов);
• Лучевая терапия: может быть эффективна, но ограничена из-за повреждения окружающих тканей;
• Хирургическое лечение только при симптомных, угрожающих жизни опухолях с возможностью R0-резекции;
• хирургия может стимулировать рост новых десмоидов на месте операции;
• радиочастотная аблация (RFA), криоаблация — перспективные методы;
• лечение в специализированных центрах с опытом мультидисциплинарной команды.

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика — применение лекарств для замедления прогрессирования полипоза:

• Сулиндак (НПВС) 150-200 мг 2 раза в сутки — снижает количество и размер полипов в оставшейся прямой кишке после ИРА; не предотвращает рак полностью;
• Целекоксиб 400 мг 2 раза в сутки — селективный ингибитор ЦОГ-2, был одобрен для FAP, но позже отозван в связи с кардиоваскулярным риском в общей популяции; в специализированных центрах применяется индивидуально;
• Аспирин в высоких дозах — возможный эффект, но риск кровотечений ограничивает применение;
• Эйкозапентаеновая кислота (EPA) в виде свободной жирной кислоты — данные обнадёживающие, но не для рутинного применения;
• Эфлорнитин в комбинации с сулиндаком — в исследованиях показывает эффективность;
• химиопрофилактика — вспомогательный метод, не заменяющий хирургию;
• применяется для управления оставленной прямой кишкой (после ИРА), полипами двенадцатиперстной кишки, десмоидными опухолями;
• требует контроля побочных эффектов (ЖКТ-кровотечения, нефротоксичность, кардиоваскулярный риск);
• решение о химиопрофилактике — индивидуальное, в специализированных центрах.

Особенности у детей

• FAP чаще диагностируется у детей в рамках семейного скрининга, реже — при симптомной манифестации;
• генетическое тестирование с 10-12 лет (классическая форма) или с 18-25 лет (AFAP);
• колоноскопия с 10-15 лет — сложная процедура, требует седации/анестезии и опытного эндоскописта;
• скрининг гепатобластомы (УЗИ + АФП каждые 3-6 месяцев до 5-7 лет) у детей FAP-родителей;
• офтальмоскопия с подросткового возраста;
• информирование подростка о синдроме — постепенное, с участием психолога;
• сроки операции в подростковом возрасте — индивидуальны, обычно 16-20 лет;
• образовательная и социальная поддержка;
• обсуждение фертильности и репродуктивных планов в более старшем возрасте.

Беременность и FAP

• при планировании беременности — медико-генетическое консультирование;
• 50% риск передачи мутации каждому ребёнку;
• возможна предимплантационная диагностика (ПГД) при ЭКО;
• пренатальная диагностика (биопсия хориона на 10-12 неделе или амниоцентез на 16-20 неделе);
• беременность повышает риск роста десмоидных опухолей у предрасположенных пациенток;
• после ИРА беременность переносится хорошо, родоразрешение через естественные родовые пути возможно;
• после ИАР возможны роды через естественные пути, но при расположении J-резервуара рассматривается кесарево сечение;
• у женщин после открытой ИАР фертильность может быть снижена в 2-3 раза — предварительная криоконсервация эмбрионов или ооцитов;
• колоноскопия и гастроскопия во время беременности по жёстким показаниям;
• лекарства для химиопрофилактики (сулиндак, тамоксифен) обычно отменяются на период беременности и кормления.

Прогноз

• при своевременной профилактической колэктомии прогноз для жизни хороший;
• 5-летняя выживаемость после радикальной колэктомии при отсутствии рака > 95%;
• основные причины смерти после колэктомии: рак двенадцатиперстной кишки и периампулярной зоны (ведущая причина), десмоидные опухоли, опухоли других локализаций;
• средняя продолжительность жизни приближается к общей популяции при оптимальном наблюдении;
• без лечения — средний возраст смерти 40-45 лет;
• при AFAP прогноз более благоприятный, особенно при адекватном эндоскопическом контроле;
• прогноз ухудшается при поздней диагностике и развитии распространённого рака;
• пациенты в специализированных центрах с регистром FAP-семей имеют значительно лучшие отдалённые результаты.

Реабилитация и качество жизни

• после колэктомии с ИРА — функциональные результаты обычно хорошие; 4-6 стулов в сутки;
• после ИАР — 4-8 стулов в сутки, ночные пробуждения; постепенная адаптация резервуара в течение 6-12 месяцев;
• при поучите — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин), пробиотики (VSL#3), биологики (инфликсимаб, ведолизумаб) при рецидивирующем течении;
• стома-терапевт — обязательный участник реабилитации при наличии стомы;
• диетолог — индивидуальные рекомендации;
• лечебная физкультура, ранняя активизация по принципам ERAS;
• сексуальная реабилитация — частые проблемы, требующие комплексного подхода;
• фертильность у женщин — обсуждение криоконсервации, возможностей ЭКО;
• психологическая поддержка пациента и семьи;
• группы пациентов и образовательные программы;
• профессиональная адаптация — большинство пациентов возвращаются к полноценной работе и активному образу жизни.

Долгосрочное наблюдение

После хирургического лечения FAP пациент нуждается в пожизненном наблюдении:

• ректороманоскопия каждые 6-12 месяцев (после ИРА);
• эндоскопия резервуара каждые 1-2 года (после ИАР);
• гастродуоденоскопия по стадии Шпигельмана (от 6 месяцев до 5 лет);
• УЗИ щитовидной железы ежегодно;
• МРТ брюшной полости через 1-2 года после колэктомии для оценки на десмоиды, далее по показаниям;
• осмотр стоматолога-хирурга;
• осмотр дерматолога;
• офтальмоскопия по показаниям;
• при женщинах — гинекологический скрининг;
• при подозрении на рецидив или новое образование — дополнительные исследования;
• наблюдение в специализированном центре — оптимально;
• ведение карты пациента, регистрация в FAP-регистре.

Семейный скрининг

При выявлении FAP у пациента:

• обязательное информирование пациента о наследственной природе и возможности тестирования родственников;
• построение генеалогического древа в 3-4 поколениях;
• идентификация родственников 1-й степени родства (родители, братья, сёстры, дети);
• далее по нисходящей и восходящей линии при положительных результатах;
• каскадное тестирование — последовательное исследование родственников от пораженного к здоровым;
• при идентификации мутации в семье — тестирование родственников становится прицельным и относительно недорогим;
• предсимптомное тестирование детей в 10-12 лет (классическая форма) или 18-25 лет (AFAP);
• при положительном результате — программа скрининга и наблюдения;
• при отрицательном результате (в семье с известной мутацией) — стандартный скрининг общей популяции;
• психологическая поддержка всей семьи;
• координирующая роль медико-генетического консультанта;
• создание и ведение FAP-регистров в специализированных центрах.

Психологическая поддержка

• диагноз FAP — тяжёлое психологическое испытание для пациента и всей семьи;
• тревога, депрессия, чувство вины перед потомками;
• трудности принятия решения о профилактической операции в молодом возрасте;
• беспокойство о репродуктивных планах и риске для детей;
• страх перед раком и его последствиями;
• работа с психологом или психиатром, специализирующимся на наследственных заболеваниях;
• пациентские сообщества, форумы, группы поддержки (в том числе российские);
• образовательные материалы для пациентов и семей;
• обсуждение со старшими членами семьи, передача знаний;
• информирование детей в подростковом возрасте — постепенное, с участием психолога.

FAQ

FAP — это рак?

Сам FAP — предраковое состояние с множественными доброкачественными аденомами. Без лечения почти у 100% пациентов развивается колоректальный рак к 35-45 годам. Своевременная профилактическая колэктомия предотвращает рак.

Можно ли вылечить FAP?

Полностью «вылечить» нельзя — мутация APC присутствует в каждой клетке организма. Однако радикальное хирургическое лечение (удаление толстой кишки) предотвращает развитие рака в этом органе. Внекишечные проявления требуют пожизненного наблюдения.

Передаётся ли FAP по наследству?

Да, аутосомно-доминантное наследование с почти полной пенетрантностью. Каждый ребёнок пациента имеет 50% риск унаследовать мутацию.

Когда делать генетический тест ребёнку?

При классической форме — в 10-12 лет, когда появляется необходимость в скрининговой колоноскопии. При AFAP — в 18-25 лет. Ранее тестирование не показано.

Можно ли беременеть с FAP?

Да. Перед беременностью — консультация генетика. Возможна предимплантационная диагностика и пренатальное тестирование. После колэктомии беременность переносится хорошо.

Снижается ли фертильность после операции?

После открытой ИАР у женщин фертильность может быть снижена в 2-3 раза. После лапароскопической ИАР и ИРА снижение значительно меньше. Перед операцией обсуждают криоконсервацию эмбрионов или ооцитов.

Когда нужна операция?

При классической форме обычно в 18-25 лет, после диагностики полипоза. При AFAP — индивидуально, по необходимости. При выявлении HGD или раннего рака — немедленно.

Что лучше — ИРА или ИАР?

Решение принимается индивидуально. ИРА — проще, лучше функция, но сохраняется риск рака в прямой кишке. ИАР — радикальнее, но более сложная операция с возможным резервуарным синдромом и снижением фертильности у женщин.

Стома — это навсегда?

При ИАР стома обычно временная (3-6 месяцев). При тотальной проктоколэктомии с илеостомой — постоянная. Решение зависит от анатомии, возраста, сопутствующих заболеваний.

Что такое десмоиды?

Это агрессивные доброкачественные опухоли соединительной ткани, способные локально инвазировать. Развиваются у 10-30% пациентов с FAP, чаще после операции. Лечение комплексное: НПВС, гормональные препараты, химиотерапия, таргетная терапия (сорафениб), хирургия только в крайних случаях.

Помогают ли витамины и БАДы?

Сбалансированное питание, контроль витамина D, кальция полезны как часть здорового образа жизни. Специфических БАДов с доказанной эффективностью нет. Эйкозапентаеновая кислота (EPA) изучается, но не рекомендована для рутинного применения.

Можно ли пить алкоголь при FAP?

Умеренное потребление допустимо. Алкоголь повышает общий онкологический риск, что особенно нежелательно при FAP. Максимально рекомендуется сократить.

Какой врач лечит FAP?

Колопроктолог-онколог совместно с генетиком, гастроэнтерологом-эндоскопистом, эндокринологом, дерматологом, стоматологом-хирургом, психологом. Лечение — в специализированных центрах с FAP-регистром.

Сколько живут с FAP?

При своевременной операции и регулярном наблюдении продолжительность жизни приближается к общей популяции. Без лечения — средний возраст смерти 40-45 лет от колоректального рака.

Можно ли отказаться от операции?

Это решение пациента, но при классической форме без операции риск рака практически 100%. При AFAP и MAP возможен длительный эндоскопический контроль. Отказ от операции при классической форме — крайне неблагоприятный исход в долгосрочной перспективе.

Главное за минуту

Семейный аденоматозный полипоз — редкое, но крайне важное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена APC. Без лечения практически у 100% пациентов с классической формой развивается колоректальный рак к 35-45 годам, поэтому профилактическая колэктомия в подростковом или раннем взрослом возрасте — не выбор, а обязательный этап. Современная медицина позволяет точно поставить диагноз с помощью генетического тестирования, выбрать оптимальный объём операции (колэктомия с илеоректальным анастомозом или проктоколэктомия с илеоанальным резервуаром), выполнить вмешательство малоинвазивно с сохранением фертильности, и обеспечить пожизненное наблюдение за внекишечными проявлениями — десмоидными опухолями, аденомами двенадцатиперстной кишки, опухолями щитовидной железы, гепатобластомой у детей, синдромом Гарднера и Тюрко. Ключ к благоприятному исходу — ранняя диагностика, медико-генетическое консультирование с тестированием родственников, своевременная операция, тщательный пожизненный мониторинг и психологическая поддержка пациента и его семьи. При оптимальной тактике в специализированном центре с FAP-регистром продолжительность жизни приближается к общей популяции, а пациент сохраняет высокое качество жизни.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич