Хроническая анальная трещина, лечение в Москве

Запрещено проводить операцию при тяжелых заболеваниях сердца, болезнях крови, проблемах с психикой, во время беременности, во время периода кормления грудью. Именно поэтому наши врачи проктологи подбирают эффективные альтернативные варианты: например, безоперационное лечение анальной трещины, либо prp-терапию и др. Более подробно врач расскажет о возможных схемах лечения во время приёма.

Причина одна – неправильное, несвоевременное лечение острой фиссуры в заднем проходе. Спровоцировать ее появление могут: часты запоры, диареи, роды, анальный секс.

В некоторых случаях причиной патологического состояния может быть ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез, болезнь Крона и др.

Диагноз «хроническая анальная трещина» ставится проктологом во время осмотра. Если доктор посчитает, что проблема возникла на фоне другой болезни, тогда пациенту может быть рекомендована колоноскопия.

Хроническая анальная трещина — не «просто» дискомфорт: при отсутствии лечения она последовательно приводит к серьёзным осложнениям.

• Нагноение — инфицирование дна трещины с формированием парапроктита (гнойника в параректальной клетчатке); требует экстренного вскрытия;
• Свищ прямой кишки — хронический парапроктит прорывается на кожу промежности или в другие анатомические пространства; самостоятельно не заживает, лечится только операцией;
• Ригидное сужение анального канала (пектеноз) — массивный фиброз сужает просвет канала; кал отходит «лентой», нарастают запоры, требующие клизм и слабительных;
• Хронический сфинктерит — воспаление мышц сфинктера с нарушением его функции;
• Простатит у мужчин — рефлекторный спазм тазового дна создаёт застой в предстательной железе;
• Онкологический риск — многолетний хронический воспалительный процесс теоретически является онкологически предрасполагающим фактором (proctofor.ru).

Ранее обращение к проктологу полностью предотвращает все перечисленные осложнения.

Если при острой стадии болезни пациенту назначают препараты для снятия спазма, усиления местного кровообращения, то при постоянной форме такая терапия неэффективна. Единственный способ лечения – хирургическое вмешательство. Мы проводим его при помощи современных методик: лазерной вапоризации анальной трещины или введением препаратом ботулотоксина.

После проведения операции по удалению хронической анальной трещины пациента выписывают в тот же день домой. Врач дает рекомендации для скорейшего выздоровления. В течение 7-10 дней больному запрещено заниматься спортом, нагружать себя физически, принимать горячие ванны, ходить в баню, сауну. Важно придерживаться диеты, отказаться от вредных привычек. Ежедневно проводить тщательную гигиену аноректальной области.

По КР РФ 2024 хроническая анальная трещина устанавливается при наличии хотя бы одного из критериев:

• Длительность заболевания более 2–3 месяцев с момента первого болевого эпизода;
• Наличие фиброзных изменений краёв дефекта — плотные, неровные, рубцовые края;
• Выявление при осмотре сторожевого бугорка у наружного края и/или фиброзного полипа у внутреннего края дефекта.

Принципиальные отличия от острой формы:

• Боль — при хронической менее острая, но более длительная после дефекации (тянущая, жгучая), может сохраняться часами; при острой — резкая, но быстро стихает;
• Кровотечение — при хронической скудное (капли на бумаге), при острой может быть более заметным;
• Спазм сфинктера — при хронической ослаблен или отсутствует из-за истощения мышцы; при острой — выраженный;
• Постоянный ректальный зуд — характерен именно для хронической формы;
• Пальпаторно — уплотнение у края трещины, чего нет при острой форме.

Важно: страх болезненной дефекации заставляет пациентов откладывать поход в туалет — кал уплотняется и ещё больше травмирует анальный канал, усугубляя порочный круг.

Это патогномоничные (исключительно характерные) признаки хронической анальной трещины, которые делают диагноз очевидным даже при внешнем осмотре.

• Сторожевой бугорок — разрастание соединительной ткани у дистального (наружного) края трещины. Образуется в ответ на хроническое воспаление. Внешне напоминает небольшую кожную складку или мягкий узелок у анального отверстия. Само по себе безопасно, но мешает гигиене и служит очагом постоянного раздражения;
• Фиброзный полип анального канала — аналогичное разрастание у проксимального (внутреннего) края трещины. При увеличении до 1 см и более, а также при выпадении через анальный канал — подлежит иссечению единым блоком с трещиной (КР РФ 2024).

Наличие обоих образований означает, что процесс уже давно вышел за рамки «простого разрыва» и консервативное лечение не позволит добиться стойкого результата — показана операция.

При острой анальной трещине консервативная терапия (нормализация стула, местные средства, блокаторы кальциевых каналов) эффективна примерно у 50 % пациентов. Применение геля нифедипин+лидокаин обеспечивает заживление у 77–83 % пациентов с острой формой за 3–4 недели (КР РФ 2024).

При хронической форме картина принципиально иная:

• Края трещины покрыты плотной рубцовой тканью — она не способна к эпителизации даже при снятии спазма;
• Фиброзный полип и сторожевой бугорок механически препятствуют сближению краёв дефекта;
• Мазь не проникает в глубину фиброзного дна трещины и не может «расщепить» рубец;
• Ботулотоксин при хронической форме обеспечивает эпителизацию у 33–96 % пациентов, однако частота рецидивов достигает 42 % (КР РФ 2024) — рубцовая ткань остаётся на месте.

Вывод КР РФ 2024: всем пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется оперативное лечение, направленное на релаксацию внутреннего сфинктера и иссечение изменённых тканей.

В клинике «Проктофор» для лечения хронической анальной трещины применяется три метода — выбор зависит от выраженности фиброза, наличия сторожевого бугорка и состояния сфинктера.

• Лазерная вапоризация — воздействие диодным лазером 1470–1560 нм на рубцово-изменённые ткани; удаление фиброзных структур без скальпеля и швов, одновременная коагуляция сосудов. Сфинктер не пересекается. Рецидив — 1,4–5 %, стационар 1–2 дня;
• Иссечение трещины со сфинктеротомией — скальпельное или радиоволновое иссечение трещины + дозированное рассечение участка внутреннего сфинктера для снятия хронического спазма. «Золотой стандарт» при выраженной гипертонии сфинктера; эффективность 90–97 %, риск транзиторной анальной недостаточности до 8–30 %;
• Радиоволновое иссечение (радиоволна) — удаление трещины радиоволной высокой частоты; минимальное боковое термическое повреждение тканей, быстрое заживление. Применяется при умеренном фиброзе и отсутствии выраженной гипертонии сфинктера.

Все три метода выполняются амбулаторно или с госпитализацией на 1 день, под местной или спинальной анестезией. Общий наркоз, как правило, не требуется.

Ботулинический токсин типа А вводится во внутренний анальный сфинктер и блокирует нервно-мышечную передачу на 3–4 месяца, давая трещине время зажить без механического давления спазмированной мышцы.

Показания к ботулотоксину при хронической анальной трещине (КР РФ 2024):

• Изолированная химическая релаксация при отказе пациента от хирургии;
• В комбинации с иссечением трещины — для усиления эффекта и снижения риска рецидива (доза 40 ЕД);
• Противопоказания к операции (тяжёлые соматические заболевания, беременность).

Ограничения метода:

• При наличии выраженного фиброзного полипа или сторожевого бугорка ботокс не устраняет механическое препятствие — трещина не заживает даже при снятии спазма;
• Частота рецидивов до 42 % (КР РФ 2024) — при повторении процедуры эффект снижается из-за выработки антител;
• Транзиторная анальная недостаточность — у 5,1 % пациентов (проходит самостоятельно);
• Осложнения (гематома, абсцесс) — не более 2,2 %.

Оптимальный вариант: ботокс + лазерная вапоризация — одновременное воздействие на фиброзную ткань и на спазм сфинктера.

Подавляющее большинство хронических анальных трещин (90 %+) располагаются по задней стенке анального канала — это типичная локализация. Трещины на передней стенке чаще встречаются у женщин после родов.

Тревожные признаки «атипичной» трещины, требующие расширенного обследования:

• Расположение на боковой стенке анального канала (3 или 9 часов);
• Множественные трещины одновременно;
• Трещина, не поддающаяся лечению несмотря на адекватную терапию;
• Широкое основание, подрытые края, вялая грануляционная ткань.

Эти признаки требуют дифференциальной диагностики с:

• Болезнью Крона — специфические гранулёматозные трещины, нередко безболезненные; диагноз подтверждается колоноскопией с биопсией;
• ВПЧ-ассоциированным поражением — ВПЧ высокого онкогенного риска может имитировать хроническую трещину; обязательна биопсия;
• Сифилисом и туберкулёзом прямой кишки — специфические язвы с характерной морфологией; подтверждаются серологически и бактериологически;
• ВИЧ-инфекцией — иммунодефицит создаёт условия для атипичных незаживающих язв аноректальной зоны;
• Раком анального канала — уплотнение с неровными краями при пальпации + кровоточивость; необходима биопсия.

Диагноз «хроническая анальная трещина» устанавливается клинически — как правило, достаточно одного осмотра проктолога, без сложных исследований.

Что видит врач:

• Внешний осмотр — при лёгком разведении ягодиц большинство трещин хорошо визуализируются. При пальпации — уплотнённый болезненный участок, нередко виден сторожевой бугорок;
• Аноскопия — дефект щелевидной, линейной или эллипсовидной формы; края плотные, неровные (фиброз); дно покрыто грануляциями и сероватым налётом; типичное расположение — задняя стенка по оси кишки;
• Пальцевое ректальное исследование — оценка тонуса сфинктера (гипертонус при острой, нормо- или гипотонус при хронической), исключение объёмных образований.

Дополнительные исследования назначаются только при подозрении на сопутствующую патологию:

• Ректороманоскопия или колоноскопия — при кровотечениях, атипичной локализации, возрасте старше 45 лет;
• Анализ кала на бакпосев, серология (сифилис), ПЦР на ВПЧ — при атипичных трещинах;
• Биопсия — при подозрении на онкологию или болезнь Крона.

Хроническая анальная трещина встречается одинаково часто у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте 30–50 лет (КР РФ 2024). Частота — 20–23 случая на 1 000 взрослых.

Основные факторы риска хронизации острой трещины:

• Хронические запоры — плотный кал регулярно травмирует анодерму, не давая трещине зажить;
• Хроническая диарея — частые дефекации + агрессивное кишечное содержимое разрушают эпителий;
• Роды — особенно осложнённые, с разрывами промежности; у женщин трещины после родов чаще располагаются на передней стенке;
• Анальный секс без достаточной подготовки — прямая механическая травма;
• Несвоевременное лечение острой трещины — основная причина хронизации (proctofor.ru);
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона) — нарушение микроциркуляции в стенке кишки;
• Сидячая работа и малоподвижный образ жизни — нарушение кровоснабжения аноректальной зоны;
• Приём препаратов, вызывающих запоры (опиоиды, некоторые антидепрессанты, препараты железа).

После успешной операции хроническая анальная трещина рецидивирует менее чем у 5 % пациентов при соблюдении рекомендаций. Наиболее частая причина рецидива — возобновление запоров.

Питание:

• Клетчатка 25–35 г/сутки: отруби, псиллиум, овощи, цельнозерновые;
• Жидкость не менее 1,5–2 л/сутки;
• Ограничить: белый хлеб, рис, жирное, острое, алкоголь — всё, что провоцирует запор или диарею.

Гигиена:

• Заменить туалетную бумагу подмыванием тёплой водой после каждой дефекации;
• Гигиенические сидячие ванны в первые 2 недели после операции;
• Не задерживать дефекацию — своевременный поход в туалет при первом позыве.

Образ жизни:

• Избегать длительного сидения на твёрдых поверхностях — использовать ортопедическое кольцо-подушку;
• Регулярная ходьба 20–30 мин/день — нормализует перистальтику и кровоснабжение таза;
• В течение 7–10 дней после операции: исключить спорт, баню, сауну, горячие ванны, физический труд;
• Полноценный возврат к физнагрузкам — через 2–3 недели.

Контрольный осмотр через 7–10 дней и через 6 недель — обязателен для оценки заживления.