HAL-RAR: Инновационный метод лечения геморроя в проктологии

Метод был предложен в 1996 году японским хирургом Казуёри Моринага, который первым
сформулировал ключевую идею: геморрой — это не опухоль, которую нужно удалять,
а нарушение кровотока, которое нужно устранять у источника.

Моринага предложил под контролем ультразвуковой допплерографии перевязывать концевые
ветви верхней прямокишечной артерии — и тем самым лишать узлы питания без иссечения ткани.
Впоследствии метод был дополнен компонентом RAR (Recto Anal Repair) —
лифтингом-мукопексией для устранения пролапса, что особенно актуально при III–IV стадии.

За прошедшие почти 30 лет метод прошёл клиническую проверку в сотнях исследований:
крупнейшее из них — наблюдение Ratto C. (2017) за 1 000 пациентов на протяжении 44 месяцев.
Сегодня HAL-RAR включён в клинические рекомендации по лечению геморроя в России
(КР РФ 2024) и применяется в специализированных проктологических центрах, включая
клинику «Эксперт» (proctofor.ru).

RAR (Recto Anal Repair) — это лифтинг и мукопексия выпавшей слизистой
прямой кишки: механическое возвращение пролабирующего узла на его анатомическое место
с фиксацией швами.

Как именно это работает:

• Специальный аноскоп устроен так, что захватывает только выпавшую ткань
  геморроидального узла, не затрагивая здоровую слизистую.
• Хирург накладывает непрерывный сметочный шов от вершины узла до его основания,
  прошивая его с захватом мышечного слоя прямой кишки.
• Концы нитей связываются: шов стягивается, собирая пролабирующую ткань в складки
  и поднимая узел в исходное положение.
• Узел фиксируется в стенке кишки — в том положении, которое было
  до развития болезни.

Таким образом, RAR решает ту задачу, с которой HAL справиться не может:
устраняет механический дефект пролапса, а не только его причину (избыточный кровоток).
Именно поэтому сочетание HAL + RAR обеспечивает наилучший результат при III стадии геморроя.

При II стадии геморроя узлы выпадают только при натуживании и сразу вправляются сами —
то есть связочный аппарат ещё работает. Здесь достаточно устранить избыточный кровоток (HAL):
после атрофии узел перестаёт выпадать самостоятельно.

При III стадии картина иная: узлы выпадают при ходьбе и физической нагрузке,
требуют ручного вправления. Это означает, что связочный и мышечный аппарат
анального канала растянут и ослаблен — он уже не удержит узел на месте,
даже если убрать его кровоснабжение.

Если при III стадии выполнить только HAL:

• Узел уменьшится в размере, но продолжит выпадать — просто будет меньшего
  размера.
• Пациент сохранит ощущение инородного тела, дискомфорт при ходьбе,
  необходимость ручного вправления.

Добавление RAR решает эту проблему: узел физически возвращается на место
и фиксируется швами к мышечному слою. По данным клинических исследований,
именно методика HAL-RAR наиболее эффективна при III стадии хронического
пролабирующего геморроя.

Решение о том, нужен ли только HAL или полный HAL-RAR, принимается на основании
аноскопии в клинике «Эксперт» (proctofor.ru): ключевой критерий — степень пролапса
и состояние мышц тазового дна.

Операция HAL-RAR состоит из двух последовательных этапов и занимает в среднем
30–40 минут.

Подготовка: пациент укладывается в литотомическое положение (на спине с поднятыми
ногами) или в коленно-локтевое. Проводится анестезия (чаще — спинальная).

Этап 1 — HAL (деартеризация):

• В анальный канал вводится специальный прозрачный аноскоп с встроенным
  Допплер-датчиком 8–16 МГц.
• Аноскоп вращают по кругу — датчик улавливает пульсирующий сигнал
  каждой концевой ветви верхней прямокишечной артерии.
• На каждый обнаруженный сосуд накладывается лигатурный шов
  рассасывающейся нитью (как правило, Vicryl 2-0).
• После наложения шва хирург немедленно проверяет: Допплер-сигнал
  должен исчезнуть. Если сигнал остался — шов дублируется.

Этап 2 — RAR (мукопексия-лифтинг):

• Аноскоп переориентируется на зоны пролапса.
• На каждый пролабирующий узел накладывается непрерывный шов
  от вершины узла до его основания с захватом мышечного слоя.
• Концы шовного материала связываются — узел поднимается и фиксируется
  в анатомическом положении.

Завершение: аноскоп извлекается, проводится контрольный осмотр. Раны
в прямом смысле нет: все швы внутри слизистой. Пациент переводится в палату,
через 1–2 часа разрешена ходьба и приём пищи.

Это одно из главных преимуществ метода. При классической открытой геморроидэктомии
(операция Миллигана–Моргана) в анальном канале остаются три открытые раны,
которые заживают 3–6 недель на фоне выраженной боли: большинство пациентов
принимают наркотические анальгетики первые 3–5 суток.

После HAL-RAR ситуация принципиально другая:

• Открытых ран нет — все швы внутри слизистой, ниже зубчатой линии анальные
  рецепторы боли не задействованы.
• Болевой синдром умеренный (ВАШ 2–4/10 у большинства пациентов);
  выраженная боль отмечается лишь у 12–13% (данные КР РФ 2024).
• Купируется обычными НПВС (ибупрофен, кетопрофен) без необходимости
  в наркотических обезболивающих.
• К умственной работе пациент возвращается через 1–3 дня,
  к физическому труду — через 5–7 дней.

Для сравнения: после открытой геморроидэктомии больничный лист составляет
в среднем более 4 недель, после HAL-RAR — как правило, 1–2 недели
при физической работе.

Важное уточнение: пациенты иногда жалуются на тенезмы (ложные позывы
к дефекации) в первые 1–2 недели — это нормальная реакция слизистой на швы.
Проходят самостоятельно, при необходимости снимаются спазмолитиками.

Да, это подтверждают клинические исследования. Частота рецидивов после HAL-RAR
варьирует от 1,2% до 14,3% по осложнениям и от 5,9% до 25,6% по рецидивам
при сроке наблюдения до 5 лет (данные журнала «Хирургия» им. Пирогова, 2018;
обзор CyberLeninka 2024). Такой широкий разброс объясняется прежде всего
техническими факторами.

Что зависит от хирурга:

• Полнота деартеризации: чтобы не пропустить ни одной артерии,
  нужно чётко интерпретировать Допплер-сигнал и методично обследовать
  все 6 стандартных позиций + искать дополнительные сосуды.
• Качество RAR-шва: лифтинг должен захватить мышечный слой прямой кишки —
  только тогда узел будет надёжно зафиксирован и не вернётся
  на прежнее место.
• Натяжение шовного материала: слишком слабое — узел не поднимется,
  слишком сильное — нарушится кровоснабжение и появится риск прорезывания шва.
• Число перевязанных артерий: неполная деартеризация — главная
  причина ранних рецидивов.

По этой причине выбор клиники и хирурга при HAL-RAR критически важен.
Специалисты клиники «Эксперт» (proctofor.ru) выполняют деартеризацию в плановом
порядке, имея значительный практический опыт, что подтверждается отзывами
пациентов о полном восстановлении без рецидивов.

Да, и это одно из существенных преимуществ метода HAL-RAR перед классической
геморроидэктомией. По данным источника GosМед, процедуру можно проводить
при наличии других проблем с анальным каналом: свищей, полипов, трещин —
всё это не является противопоказанием к деартеризации с мукопексией.

Как это работает на практике:

• Анальная трещина + HAL-RAR: при неглубокой хронической трещине
  возможно одномоментное выполнение задней дозированной сфинктеротомии
  (рассечение внутреннего сфинктера) и HAL-RAR. Единая анестезия,
  единый период восстановления.
• Анальный свищ + HAL-RAR: фистулотомия или фистулэктомия
  может быть выполнена в ту же операцию, если свищ не циркулярный
  и не вовлекает значительную часть сфинктера.
• Полипы прямой кишки: при небольших полипах (до 1 см)
  возможно их удаление во время той же анестезии.

Окончательное решение о комбинированном вмешательстве принимается
на предоперационной консультации с колопроктологом в клинике «Эксперт»
(proctofor.ru) на основании данных аноскопии и, при необходимости,
фистулографии.

Да, зависит — и существенно. Наиболее репрезентативные данные получены
в исследовании Ratto C. (2017): 1 000 пациентов, наблюдение 44 месяца
после HAL-RAR.

Частота рецидивов по стадиям (Ratto, 2017):

• II стадия: 8,5%
• III стадия: 8,7%
• IV стадия: 18,1%

Другие исследования дают более широкий разброс: от 8,2% до 25,6%
при наблюдении до 5 лет — разница объясняется опытом хирурга
и строгостью применения протокола (см. FAQ 6).

Виды рецидива:

• Рецидив кровотечения — 1,2% (Ratto, 2017); как правило, вследствие
  реканализации перевязанной артерии.
• Рецидив пролапса — 4,6%; чаще при IV стадии и ослабленном
  мышечно-связочном аппарате.
• Сочетанный рецидив (кровотечение + пролапс) — 3,7%.

Для сравнения: после консервативного лечения без операции рецидив
обострений в течение 2 лет достигает 80%. HAL-RAR обеспечивает
значительно более стойкий результат при значительно меньшей травматичности
по сравнению с классической геморроидэктомией.

В первые 1–2 недели после HAL-RAR ряд симптомов является ожидаемым
и не требует экстренного обращения:

• Незначительные кровянистые выделения при дефекации — норма
  в течение до 2 недель: швы в подслизистом слое вызывают небольшое
  ранимость слизистой. Тревожный сигнал: алая кровь струёй или
  обильное пропитывание бельевой прокладки — в этом случае нужна
  срочная консультация.
• Тенезмы (ложные позывы к дефекации) — результат раздражения
  слизистой швами; обычно проходят к 7–14 дню. Облегчает
  тёплая сидячая ванна 15 минут 2 раза в день и спазмолитики
  (дротаверин).
• Умеренный дискомфорт при дефекации — норма в первые 7 дней;
  купируется мягким стулом (лактулоза) и местными анестетиками
  (мазь Проктозан, Анестезол).
• Ощущение инородного тела в прямой кишке — связано
  с послеоперационным отёком; проходит к концу первой недели.

Когда необходимо срочно обратиться к проктологу:

• Обильное кровотечение (алая кровь).
• Температура выше 38°C.
• Полная задержка стула более 3 суток.
• Нарастающая боль на 3–5 сутки (может указывать на тромбоз
  наружного узла или инфекцию).

Контрольный осмотр в клинике «Эксперт» (proctofor.ru) проводится
через 7 дней и через 30–40 дней после операции.

При IV стадии (узлы не вправляются или вправляются с трудом, постоянный пролапс)
результаты HAL-RAR существенно хуже, чем при II–III стадии. Частота рецидивов
достигает 18,1% в течение 3,5 лет (Ratto, 2017), что значительно выше,
чем при II–III стадии (8,5–8,7%).

HAL-RAR при IV стадии возможен при соблюдении условий:

• Чётко разграниченные внутренние и наружные узлы без циркулярного
  пролапса.
• Удовлетворительный тонус сфинктера и мышц тазового дна
  (по данным сфинктерометрии).
• Отсутствие некроза и тромбоза узлов.
• Согласие пациента на повышенный риск рецидива и возможную
  повторную операцию.

Когда при IV стадии лучше выбрать геморроидэктомию:

• Циркулярный пролапс всей окружности анального канала.
• Слабость сфинктера — мукопексия не удержится.
• Рецидив после ранее выполненного HAL-RAR.
• Сочетание с крупным наружным компонентом, требующим иссечения.

Важная альтернатива — HAL-RAR + LHP (лазерная геморроидопластика):
лазерный компонент позволяет дополнительно воздействовать на внутренний
объём кавернозной ткани, что улучшает результаты при III–IV стадии.
Специалисты клиники «Эксперт» (proctofor.ru) выполняют весь спектр
комбинированных методик и на консультации помогают выбрать
оптимальный вариант именно для вашей ситуации.