Лазерная вапоризация и деструкция геморроидальных узлов (LHP)

Оба метода используют лазер с длиной волны 1470 нм, однако принципиально различаются по способу воздействия на узел — и именно это определяет разные показания и результаты.

Вывод: LHP — более «глубокий» метод, работающий изнутри узла; вапоризация — поверхностная. Клиника «Эксперт» использует оба метода, подбирая технику в зависимости от стадии, размера узлов и наличия наружного компонента. Источники: Unclinic, coloproctolog.ru, материалы клиники «Эксперт».

LHP выполняется с использованием оптоволоконного конусообразного зонда, который подаёт лазерные импульсы веерообразно (расходящимся пучком). Это ключевое отличие от обычного лазерного луча: веерный импульс равномерно воздействует на бо́льший объём ткани без перегрева одной точки.

Пошаговая техника LHP:

• Шаг 1 — Анестезия: местная инфильтрационная (1% лидокаин с адреналином) или спинальная + лёгкая седация; пациент не чувствует боли во время процедуры.
• Шаг 2 — Прокол: через микроразрез (~3–4 мм) у основания узла вводится оптоволоконный зонд непосредственно в подслизистое пространство геморроидального столбика.
• Шаг 3 — Серия импульсов: лазер (1470 нм) подаёт веерообразные импульсы; после каждого импульса конец зонда немного извлекается (техника «тоннелирования»). За один сеанс на каждый узел приходится несколько серий импульсов.
• Шаг 4 — Что происходит внутри узла: лазерная энергия поглощается водой в тканях → клетки теряют жидкость → питающие сосуды облитерируются (запаиваются) → узел перестаёт получать кровь.
• Шаг 5 — Извлечение зонда: после обработки всех узлов зонд извлекается; прокол не ушивается — самостоятельно закрывается за 24–48 часов.

Итог: узел не иссекается и не выпаривается снаружи — он «отключается» от кровоснабжения изнутри и постепенно фиброзируется в течение 4–8 недель. Общее время процедуры — 15–40 минут. Источники: Unclinic, GMS Hospital, клиника «Эксперт».

LHP считается одним из наиболее безопасных методов лечения геморроя, однако, как и любое инвазивное вмешательство, имеет специфические интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.

Данные исследования «Отдалённые результаты лазерной подслизистой деструкции» (Российский журнал гастроэнтерологии, 2023):

• Подслизистая гематома: возникла у 15 (16,7%) пациентов — наиболее частое специфическое осложнение LHP. Причина: при введении зонда и подаче импульсов кровь из мелких сосудов скапливается под слизистой оболочкой. Как правило, гематома рассасывается самостоятельно за 3–7 дней без дополнительного лечения.
• Интраоперационное кровотечение: у 3 (3,3%) пациентов. Причина — случайный прокол зондом крупного геморроидального сосуда. Устраняется прямым давлением, дополнительной коагуляцией или ушиванием прокола.

Прочие возможные осложнения LHP:

• умеренный болевой синдром в 1–3-е сутки (значительно меньше, чем после геморроидэктомии);
• скудные кровянистые выделения в первые 5–7 дней — норма при заживлении прокола;
• временный отёк перианальной области (2–5 дней);
• крайне редко — инфекция прокола при несоблюдении гигиены.

Чего при LHP практически не бывает:

• сужения (стриктуры) анального канала — нет иссечения тканей;
• недостаточности сфинктера — сфинктер не затрагивается;
• выраженного болевого синдрома (ВАШ > 4 баллов).

При появлении нарастающей боли, обширного отёка или признаков инфекции после LHP необходимо обратиться в клинику «Эксперт» немедленно. Источники: Российский журнал гастроэнтерологии (2023), Unclinic, клиника «Эксперт».

Это один из самых частых вопросов пациентов с III стадией геморроя: поможет ли LHP не только остановить кровотечение, но и устранить выпадение узлов?

Механизм воздействия LHP на пролапс (выпадение):

• при облитерации питающих сосудов узел перестаёт получать кровь → объём ткани уменьшается;
• параллельно происходит фиброз (рубцевание) подслизистого слоя → слизистая «подтягивается» и фиксируется к стенке прямой кишки;
• этот «якорный» эффект фиброза является основным механизмом устранения пролапса при LHP.

Эффективность LHP при пролапсе по стадиям (данные grigoryavanesyan.ru, 2024):

• II стадия (узлы выпадают при натуживании, вправляются сами): пятилетний безрецидивный период — 90–95%.
• III стадия (узлы выпадают при небольшой нагрузке, требуют ручного вправления): пятилетний безрецидивный период — до 80%.

Когда при III стадии LHP может быть недостаточно:

• крупные узлы с выраженным наружным компонентом;
• циркулярный (кольцевой) пролапс слизистой;
• слабость связочного аппарата + одновременное ректоцеле.

В таких случаях клиника «Эксперт» рекомендует комбинацию LHP + HAL-RAR или переход к операции Лонго. Источники: grigoryavanesyan.ru, coloproctolog.ru, материалы клиники «Эксперт».

Сочетание LHP и HAL-RAR в одной операции — это современная стратегия «двойного удара» при геморрое II–III стадии с одновременным кровотечением и пролапсом.

Логика комбинации:

• HAL (допплер-контролируемая дезартеризация) → перекрывает основные артерии, питающие узлы → останавливает кровотечение и прекращает рост узлов.
• LHP (внутриузловая лазерная деструкция) → разрушает уже имеющуюся кавернозную ткань изнутри → ускоряет уменьшение объёма узлов.
• RAR (мукопексия) → фиксирует слизистую кверху → устраняет пролапс.

Таким образом, комбинация воздействует на все три компонента заболевания: артериальное кровоснабжение, объём кавернозной ткани и пролапс слизистой.

Показания к комбинации LHP + HAL-RAR:

• II–III стадия с крупными узлами и одновременным выпадением;
• рецидив после изолированного HAL-RAR или LHP;
• нежелание пациента подвергаться геморроидэктомии при III стадии при наличии альтернативы.

Результаты комбинации (Mediasphera, Эндоскопическая хирургия, 2023): сравнительный анализ показал более высокую эффективность и меньшую частоту рецидивов по сравнению с изолированным применением каждого метода. Стойкий результат сохраняется до 10 лет. Клиника «Эксперт» практикует обе методики — изолированно и в комбинации — в зависимости от индивидуальной картины заболевания.

Вопрос рецидивов — ключевой при выборе между малоинвазивным и радикальным методом лечения геморроя. LHP уступает геморроидэктомии по долгосрочному контролю рецидивов, но значительно выигрывает по качеству жизни в период реабилитации.

Данные по рецидивам:

• LHP через 12 месяцев: рецидив симптомов — ~15% (по данным сравнительных исследований, 2023–2024).
• Геморроидэктомия через 12 месяцев: рецидив — ~2,5%.
• LHP за 5 лет: при II стадии — 5–10%, при III стадии — 20% (комбинированные данные нескольких исследований).
• Комбинация LHP + HAL-RAR: рецидивы 4–8% — сопоставимо с геморроидэктомией.

Почему рецидивы после LHP выше, чем после геморроидэктомии:

• LHP не удаляет узел физически — фиброзированная ткань со временем может вновь заполниться кровью при сохраняющихся факторах риска (запоры, сидячая работа, алкоголь);
• геморроидэктомия иссекает ткань узла целиком — рецидив возможен только из оставшихся или новых сплетений.

Насколько критичен более высокий рецидив LHP:

• при рецидиве после LHP возможно повторное малоинвазивное вмешательство без ущерба для анального канала;
• пациент получает значительно лучшее качество жизни в период реабилитации (возврат к работе через 3–5 дней вместо 2–6 недель);
• большинство хирургов считают 15% рецидивов через год приемлемой ценой за отсутствие открытых ран и тяжёлого болевого синдрома.

Источники: proctolog-lutkov.ru, Vestnik KGMA (2024), материалы клиники «Эксперт».

По данным специалистов coloproctolog.ru, при технически правильно выполненной LHP стойкий эффект сохраняется до 10 лет. Однако это не означает автоматической гарантии — на продолжительность ремиссии влияет ряд факторов.

Что определяет долгосрочность результата LHP:

• Стадия геморроя на момент операции: II стадия — 5-летний безрецидивный период 90–95%; III стадия — до 80%. Чем раньше проведена операция, тем лучше долгосрочный прогноз.
• Качество фиброза: у пациентов с хорошим ответом на лазерное воздействие формируется плотная соединительная ткань, надёжно «якорящая» слизистую — эффект сохраняется дольше.
• Коррекция образа жизни: нормализация стула (отказ от натуживания), диета с клетчаткой, отказ от алкоголя — без этих мер рецидив возможен даже при идеально выполненной операции.
• Исходные анатомические особенности: слабость связочного аппарата прямой кишки сокращает период ремиссии.
• Профилактические осмотры: ежегодный контроль у проктолога позволяет выявить начало рецидива и провести повторное малоинвазивное лечение до развития клинически значимой стадии.

Клиника «Эксперт» включает в программу лечения консультацию по модификации образа жизни и назначает контрольные осмотры через 1, 6 и 12 месяцев после LHP. Источники: coloproctolog.ru, grigoryavanesyan.ru, материалы клиники «Эксперт».

LHP — метод выбора при геморрое II–III стадии, однако существуют анатомические и клинические ситуации, при которых лазерная деструкция изнутри не даст достаточного результата.

Ограничения LHP по размеру и характеристикам узлов:

• Очень крупные узлы (IV стадия): объём кавернозной ткани настолько велик, что лазерная энергия не в состоянии вызвать достаточный фиброз — узел уменьшится, но не исчезнет; требуется геморроидэктомия.
• Выраженный наружный компонент: LHP через прокол воздействует на подслизистое пространство; наружные кожные бахромы и крупные наружные узлы не затрагиваются — потребуется отдельное иссечение.
• Циркулярный пролапс: при «муфтообразном» выпадении слизистой по всей окружности лазерная фиксация в отдельных точках недостаточна — предпочтительнее операция Лонго.
• Тромбированные узлы: острый тромбоз является временным противопоказанием к LHP — необходима тромбэктомия, после которой через 4–6 недель возможно проведение LHP.
• Активное воспаление / проктит: абсолютное противопоказание — риск распространения инфекции по тоннелю, созданному зондом.

На консультации специалисты клиники «Эксперт» выполняют аноскопию и при необходимости УЗИ прямой кишки для точной оценки размеров узлов и выбора оптимального метода. Источники: proctofor.ru, Unclinic, КР РФ 2024.

По основным показаниям LHP предназначена для II–III стадий геморроя. IV стадия — с постоянно выпавшими, невправляемыми узлами — требует, как правило, радикального хирургического лечения. Тем не менее производитель LHP-системы (Biolitec) допускает применение при IV стадии «в исключительных случаях», и клинический опыт показывает несколько сценариев.

Когда LHP при IV стадии используется как вспомогательный метод:

• Предоперационная циторедукция: LHP уменьшает объём крупных узлов перед геморроидэктомией, снижая интраоперационную кровопотерю и объём иссекаемой ткани.
• Паллиативное лечение у пациентов высокого хирургического риска: при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (ИБС, декомпенсированный сахарный диабет, коагулопатии) LHP позволяет улучшить качество жизни без общей или спинальной анестезии.
• Комбинация с операцией Лонго: LHP + степлерная геморроидопексия позволяет уменьшить объём резекции слизистой при операции Лонго, снижая риск стриктуры.

Когда при IV стадии LHP недопустима:

• тромбоз с некрозом узлов;
• активный парапроктит или проктит;
• гигантские узлы с выраженным наружным компонентом, требующие иссечения кожи.

Клиника «Эксперт» рассматривает LHP при IV стадии только в рамках индивидуального подхода, с обязательным консилиумом хирурга и проктолога. Источники: proctofor.ru, proctocentr.ru, КР РФ 2024.

Один из практических вопросов, которые волнуют пациентов с несколькими узлами: придётся ли проходить несколько операций или всё решится за один раз?

Количество узлов за одну сессию LHP:

• Типичное расположение геморроидальных узлов — три основных столбика (на 3, 7 и 11 часах условного циферблата при положении пациента на спине).
• При наличии трёх узлов стандартного размера все три обрабатываются за одну сессию — в каждый вводится зонд, производится серия импульсов.
• При большем количестве узлов (4–6) и их значительном объёме врач может принять решение о двухэтапном подходе (интервал 4–6 недель) для снижения суммарного объёма воздействия и уменьшения риска гематом.

Нужна ли повторная процедура:

• Плановая повторная процедура: при крупных узлах III стадии и неполном фиброзе по данным контрольного осмотра через 6–8 недель — повторный сеанс LHP; это плановое, а не экстренное вмешательство.
• При рецидиве: поскольку LHP не иссекает ткань, анальный канал сохраняет анатомию — повторная процедура технически выполнима без дополнительных рисков.
• Среднее число сессий: 1 сессия — у большинства пациентов со II стадией; 1–2 сессии — при III стадии с несколькими крупными узлами.

Специалисты клиники «Эксперт» определяют количество узлов и необходимость повторной сессии на основании аноскопии и УЗИ прямой кишки до операции. Источники: proctofor.ru, grigoryavanesyan.ru, материалы клиники «Эксперт».