Удаление геморрои­дальных узлов в Москве

Геморроидальный узел — это патологически увеличенный кавернозный сосудистый клубочек в подслизистом слое прямой кишки или в перианальной коже. Согласно современным Клиническим рекомендациям РФ 2024, геморрой — не «варикозное расширение вен», а дисфункция артериовенозных анастомозов (сосудов Кноха): при нарушении оттока крови клубочки переполняются, увеличиваются и начинают выпадать.

Удаление узла необходимо, когда он:

• достигает размеров, вызывающих постоянное выпадение, кровотечение или боль;
• не реагирует на консервативную терапию и малоинвазивные процедуры;
• тромбирован или некротизирован;
• препятствует нормальной дефекации и значительно снижает качество жизни.

Источник: Клинические рекомендации РФ «Геморрой» 2024 (Ассоциация колопроктологов России).

Количество узлов, устраняемых за одну процедуру, определяется выбранным методом:

• Лигирование латексными кольцами — как правило, 1–2 узла за сеанс: лигирование нескольких узлов одновременно резко увеличивает болевой синдром; повторные сеансы проводятся с интервалом 3–4 недели.
• Склеротерапия — 2–3 узла за одну процедуру; повтор через 10–14 дней.
• Лазерная вапоризация (LHP) — все клинически значимые внутренние узлы (как правило, 3, реже 5–7) могут быть обработаны за один сеанс, поскольку метод практически бескровный и малотравматичный.
• Дезартеризация HAL-RAR — прошивается 6–12 артерий, питающих несколько узлов; все узлы решаются за одну операцию.
• Геморроидэктомия — традиционно иссекаются 3 основных узла (в зонах 3, 7 и 11 часов условного циферблата), при необходимости — дополнительные.

Источник: Клинические рекомендации РФ 2024; данные клиники «Эксперт».

Технически — да: хирург может прицельно обработать один узел (лигировать, вапоризировать или иссечь), оставив соседние интактными. Такой подход оправдан при:

• единственном симптомном узле на фоне клинически незначимых остальных;
• первых стадиях, когда один узел кровоточит, а другие не беспокоят;
• изолированном наружном узле небольшого размера.

Однако необходимо учитывать: геморрой — системное нарушение кровообращения в кавернозных тельцах. Если «соседние» узлы уже увеличены, оставление их без лечения существенно повышает вероятность рецидива и повторного вмешательства. Врач клиники «Эксперт» оценивает все узлы при аноскопии и рекомендует оптимальный объём вмешательства — иногда достаточно одного узла, иногда целесообразнее решить проблему комплексно за один визит.

Исход зависит от метода:

• После лазерной вапоризации — ткань узла испаряется без разреза. Слизистая оболочка над зоной вмешательства сохраняется, образуется небольшой участок термического коагуляционного некроза, который замещается соединительной тканью за 2–4 недели. Видимого рубца не остаётся.
• После дезартеризации (HAL-RAR) — сосуды, питающие узел, перевязываются, узел «спадает» и постепенно фиброзируется в течение 4–6 недель. Ткань остаётся на месте, но утрачивает патологический объём.
• После лигирования — узел некротизируется и отпадает через 7–10 дней; на его месте формируется небольшой участок фиброза, укрепляющий подслизистый слой.
• После хирургического иссечения (геморроидэктомия) — образуется рубцовая ткань; при закрытом методе Фергюсона рана ушивается и рубец более аккуратный; при открытом методе Миллигана–Моргана рана заживает вторичным натяжением в течение 4–6 недель.

Источник: Клинические рекомендации РФ 2024; данные Altermed.

Тромбированный узел — острое осложнение, требующее особого подхода. Стандартные малоинвазивные методы (лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация) при острой фазе противопоказаны.

Применяются два варианта вмешательства:

• Тромбэктомия (удаление тромба) — небольшой разрез над узлом под местной анестезией, тромб эвакуируется, боль купируется практически сразу. Показана в первые 72 часа от тромбоза; занимает 10–15 минут амбулаторно.
• Иссечение тромбированного узла целиком — более радикальный вариант: удаляется и тромб, и сам узел. Предпочтительно при наружном тромбозе с выраженным отёком и угрозой некроза, а также при рецидивирующих тромбозах одного и того же узла.

Если тромбоз осложнился некрозом и гнойным воспалением — вмешательство проводится в экстренном порядке. Источник: Клинические рекомендации РФ 2024; данные ГКБ №31.

Да, размер узла — один из ключевых критериев при планировании вмешательства:

• Малые узлы (I–II стадия, до ~1 см) — хорошо поддаются склеротерапии, инфракрасной коагуляции, лигированию латексным кольцом.
• Средние узлы (II–III стадия, 1–2 см) — оптимальный выбор: лазерная вапоризация (LHP), дезартеризация HAL-RAR. Эффективность лазера при II стадии — 91–100 % (Клинические рекомендации РФ 2024).
• Крупные узлы (III–IV стадия, >2 см, выпадающие) — лигирование кольцом затруднено (кольцо не захватывает основание); склеросант не обеспечивает достаточного воздействия на большой объём ткани. Показаны лазерная резекция, дезартеризация с лифтингом или геморроидэктомия.
• Крупные комбинированные узлы — только комбинированный хирургический метод или операция Миллигана–Моргана.

Точный размер и характеристики узлов определяются при аноскопии и, при необходимости, УЗИ с допплерометрией. Источник: Клинические рекомендации РФ 2024; данные клиники «Эксперт».

Большинство плановых методов удаления противопоказаны в период острого обострения — когда узлы отёчны, воспалены или ущемлены. В острую фазу запрещены: лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация, дезартеризация (Клинические рекомендации РФ 2024).

Исключения — экстренные ситуации:

• Острый тромбоз — тромбэктомия или иссечение узла выполняются именно в остром периоде, в первые 48–72 часа, пока отёк не распространился.
• Ущемлённый некротизированный узел — экстренная геморроидэктомия.
• Профузное кровотечение — прошивание или лазерная коагуляция кровоточащего сосуда.

После купирования обострения консервативными средствами (флеботоники, противовоспалительные свечи, диета) — обычно через 5–10 дней — плановое удаление узлов становится возможным. Источник: Клинические рекомендации РФ 2024.

Дезартеризация (HAL-RAR) — метод, при котором узел не иссекается физически, но функционально ликвидируется. Механизм:

• С помощью аноскопа со встроенным допплером хирург обнаруживает терминальные ветви верхней прямокишечной артерии, питающие конкретный узел.
• Каждый сосуд прошивается рассасывающейся нитью — кровоснабжение узла прекращается.
• При наличии пролапса дополнительно выполняется лифтинг (RAR) — слизистая прямой кишки над узлом подтягивается и фиксируется швом, узел подтягивается обратно в просвет кишки.
• Лишённый питания узел в течение 4–6 недель уменьшается в объёме и фиброзируется.

Итог: узел «устраняется» без единого разреза на коже. Метод показан при II–IV стадиях; эффективность — 95–97 %. Разрезов и швов на коже нет, госпитализация не требуется. Источник: данные клиники «Эксперт»; Клинические рекомендации РФ 2024.

Это зависит от метода удаления и образа жизни пациента:

• После малоинвазивных методов (лигирование, лазер, дезартеризация) риск «рецидива на том же месте» выше, чем после хирургического иссечения, поскольку подслизистые сосудистые структуры частично сохраняются. При сохранении провоцирующих факторов (запоры, сидячий образ жизни) кавернозная ткань может повторно переполниться.
• После геморроидэктомии — на месте удалённого узла формируется рубцовая ткань, которая препятствует повторному образованию узла именно в этой точке. Частота истинного рецидива — 1–2 % (Клинические рекомендации РФ 2024).
• «Ложный» рецидив — после любого метода возможно увеличение ранее небольших соседних узлов, которые не подвергались лечению. Пациент воспринимает это как возврат болезни, хотя речь идёт о прогрессировании другого узла.

Вывод: «рецидив» почти всегда предотвратим — соблюдение диеты, активного образа жизни и контрольные визиты к проктологу критически важны после любого метода удаления. Источник: обзор «Эндоскопическая хирургия» 2023; Клинические рекомендации РФ 2024.

Объём предоперационной подготовки зависит от сложности планируемого вмешательства:

• Для любого метода — аноскопия (оценка количества, размеров и расположения узлов), общий анализ крови, коагулограмма (исключить нарушения свёртываемости), анализ на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис.
• При спинальной или общей анестезии — дополнительно: биохимический анализ крови, ЭКГ, при возрасте >60 лет — консультация терапевта или анестезиолога.
• При наличии сигнальных симптомов (изменение формы стула, потеря веса, примесь крови у пациентов >45 лет) — обязательна колоноскопия для исключения патологии вышележащих отделов толстой кишки.
• Пациентам, принимающим антикоагулянты или антиагреганты (варфарин, аспирин, клопидогрел), — заблаговременное согласование отмены препаратов с лечащим врачом.

В клинике «Эксперт» при необходимости все анализы и аноскопия выполняются в день первичного приёма, что позволяет провести процедуру удаления узлов уже в ходе того же визита. Источник: Клинические рекомендации РФ 2024; регламент клиники «Эксперт».