Лечение геморро­и­дальных узлов в Москве

Внутренние геморроидальные узлы формируются выше зубчатой линии прямой кишки —
в зоне, бедной болевыми рецепторами. Именно поэтому на ранних стадиях они часто
протекают без выраженной боли, но регулярно дают о себе знать кровотечением или
ощущением дискомфорта после дефекации. По мере роста узлы начинают выпадать из
анального канала — сначала с самостоятельным вправлением, затем требуют ручного
вправления, а в запущенных случаях не вправляются вовсе.

Наружные узлы располагаются ниже зубчатой линии, покрыты перианальной кожей
и хорошо иннервированы. Именно поэтому их тромбоз или воспаление сопровождаются
выраженной болью. Кровотечение для наружного геморроя менее типично, однако при
повреждении узла возможно.

Комбинированная форма — сочетание внутренних и наружных узлов,
встречается чаще всего и нередко требует комплексного подхода к лечению.
Согласно Клиническим рекомендациям РФ по геморрою (2024),
форма и стадия заболевания определяют выбор оптимального метода лечения
геморроидальных узлов — от малоинвазивных процедур до классической геморроидэктомии.

Чтобы точно установить форму и стадию, необходим осмотр проктолога:
пальцевое исследование и аноскопия позволяют оценить расположение,
размер и состояние узлов за один визит.

Геморроидальная болезнь разделяется на четыре хронические стадии.
Лечение без классической операции — малоинвазивными методами —
возможно при стадиях I–III, а в ряде случаев и при IV стадии,
если нет осложнений.

• I стадия — узлы не выпадают, возможны кровотечение и дискомфорт.
  Лечение: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция,
  дезартеризация без лифтинга, медикаментозная поддержка.
• II стадия — узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно.
  Лечение: лазерная вапоризация, дезартеризация ± лифтинг,
  лигирование латексными кольцами, склеротерапия.
• III стадия — узлы требуют ручного вправления.
  Лечение: дезартеризация с лифтингом слизистой (HAL-RAR),
  лазерная вапоризация или иссечение, лигирование.
• IV стадия — узлы не вправляются. В большинстве случаев показана
  геморроидэктомия, однако при противопоказаниях к операции ряд малоинвазивных
  методов применяется как паллиативная помощь.

Данные КР РФ 2024
подтверждают: при своевременном обращении большинство пациентов со II–III стадией
могут пройти полноценное лечение в амбулаторных условиях, без госпитализации
и длительного больничного листа.

Лигирование латексными кольцами — один из наиболее распространённых
малоинвазивных методов лечения внутренних геморроидальных узлов.
Суть метода: на основание узла с помощью специального лигатора накладывается
тугое латексное кольцо диаметром до 5 мм. Оно пережимает питающие сосуды,
узел постепенно отмирает и отторгается в течение 7–10 дней.

Согласно Клиническим рекомендациям РФ (2024),
лигирование показано при внутреннем геморрое II–III стадий.
Клиническая эффективность метода составляет 65–85 %; у ряда пациентов
требуется 2–3 сеанса с интервалом 3–4 недели для обработки всех узлов.

• Процедура занимает около 10–15 минут, проводится амбулаторно.
• Госпитализация не требуется.
• Противопоказания: острое воспаление, тромбоз, анальная трещина,
  свищ, наружный геморрой (лигирование применяется только для внутренних узлов).

По данным ФНКЦ ФМБА России,
после правильно выполненного лигирования рецидив в течение 3–5 лет
наблюдается значительно реже, чем при консервативной терапии без вмешательства.

Оба метода относятся к малоинвазивным, однако имеют разные механизмы действия
и показания. При склеротерапии в просвет геморроидального узла через
аноскоп вводится склерозирующий препарат — он вызывает химическое «склеивание»
(облитерацию) питающих сосудов и последующее уменьшение узла. Метод особенно
эффективен при кровоточащих внутренних узлах.

Согласно КР РФ 2024:

• Склеротерапия — показана при внутреннем геморрое I–III стадий,
  преимущественно с кровотечением; эффективность 76–91 %,
  частота осложнений менее 9 %.
• Лигирование — показано при II–III стадиях, когда узлы достигают
  достаточного размера для наложения кольца; эффективность 65–85 %.

Принципиальное отличие: склеротерапия воздействует на сосудистую «подпитку» узла,
а лигирование механически перекрывает его основание.
По данным ГКБ №31 (Москва),
склеротерапия предпочтительна на I стадии и при наличии
противопоказаний к лигированию (небольшой размер узла,
выраженный болевой синдром после предыдущих процедур).

Иногда оба метода комбинируют: склеротерапия уменьшает кровоточивость,
после чего лигирование устраняет оставшиеся узлы — конкретную тактику
определяет врач-проктолог на приёме.

Лазерная вапоризация — метод, при котором специальный световод вводится
непосредственно в ткань геморроидального узла. Лазерная энергия нагревает
и «испаряет» (вапоризирует) сосудистую ткань изнутри: узел
коагулируется и постепенно замещается соединительной тканью.
Вмешательство проводится под местной анестезией, занимает от 10 до 20 минут.

Ключевые преимущества перед классической геморроидэктомией:

• Нет разрезов и швов — ниже риск послеоперационных осложнений.
• Минимальная кровопотеря интраоперационно.
• Возможность вернуться к обычному ритму жизни уже через 1–3 дня.
• Подходит для лечения как внутренних, так и сложных комбинированных форм узлов.

Научный обзор, опубликованный в журнале «Эндоскопическая хирургия»
(Mediasphera, 2023),
подтверждает эффективное склерозирование тканей при лазерной субмукозной
геморроидопластике с сопоставимыми показателями рецидива
и меньшим болевым синдромом по сравнению с открытой геморроидэктомией.

В обзоре современных технологий лечения геморроидальной болезни (GroupMMC)
отмечается, что лазерная геморроидопластика занимает около 30 минут,
выполняется амбулаторно и отличается низким уровнем боли в послеоперационном периоде.

Дезартеризация (от англ. Hemorrhoidal Artery Ligation, HAL) —
малоинвазивная операция, при которой под контролем доплерографии
хирург прошивает ветви верхней прямокишечной артерии, питающей
геморроидальные узлы. Лишённые артериального притока, узлы
уменьшаются и со временем фиброзируются.

Если при этом выполняется лифтинг слизистой (RAR —
Recto-Anal Repair), опустившиеся узлы дополнительно
подтягиваются и фиксируются на физиологическом уровне —
это принципиально важно при выпадении узлов.

Согласно КР РФ 2024,
дезартеризация показана при хроническом геморрое II–IV стадий.
Клиника OnclinicRU
приводит данные об эффективности метода на уровне 95–97 %.

• Вмешательство не требует разрезов перианальной кожи.
• Болевой синдром после операции значительно меньше, чем после геморроидэктомии.
• Госпитализация, как правило, не нужна или минимальна (1 день).
• Метод применим при всех внутренних и комбинированных узлах II–IV стадий.

При IV стадии с выраженным выпадением дезартеризация с лифтингом
нередко становится альтернативой классической геморроидэктомии —
особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями,
повышающими риск общего наркоза.

Количество процедур зависит от метода лечения, стадии заболевания
и индивидуальных особенностей пациента.

• Лазерная вапоризация / лазерное иссечение — в большинстве
  случаев 1 сеанс: все клинически значимые узлы обрабатываются
  за одну процедуру продолжительностью 10–20 минут.
• Дезартеризация (±лифтинг) — как правило, 1 процедура,
  охватывающая все ветви питающей артерии.
• Лигирование латексными кольцами — 1–3 сеанса
  с интервалом 3–4 недели: за один приём принято лигировать
  не более 1–2 узлов во избежание выраженного болевого синдрома.
• Склеротерапия — обычно 2–4 сеанса
  с интервалом 10–14 дней до полного склерозирования узлов.

По данным Altermed,
курс лигирования позволяет стойко устранить симптомы геморроя
I–II стадии; при III стадии могут потребоваться дополнительные меры
или переход к дезартеризации.

Важно понимать: «однократная» процедура — это не значит «мгновенный» результат.
После лазерной вапоризации или дезартеризации ткани
продолжают ремоделироваться в течение 3–6 недель.
Финальный результат оценивается через 1–2 месяца после вмешательства.

Существуют симптомы, при которых откладывать визит к проктологу нельзя —
они сигнализируют о развитии острых осложнений или состояний,
опасных для здоровья.

• Невправляемое выпадение узла — узел не удаётся вправить вручную,
  нарастает отёк и болезненность (признак тромбоза III степени с возможным некрозом).
• Интенсивное кровотечение — кровь не в виде следов,
  а струёй или большими сгустками; признак значительной кровопотери,
  требующей экстренной помощи.
• Нарастающая слабость, головокружение, бледность —
  возможные признаки острой анемии на фоне хронического кровотечения
  из геморроидальных узлов.
• Повышение температуры тела в сочетании с болью и отёком
  перианальной области — вероятное присоединение инфекции (парапроктит).
• Изменение характера стула, слизь в кале, необъяснимая потеря веса —
  симптомы, требующие исключения колоректального рака.
  Согласно КР РФ (MedAccreditation),
  пациентам старше 45 лет с такими признаками показана колоноскопия
  для дифференциальной диагностики.

По данным UpClinic,
к потенциально тяжёлым осложнениям нелечённых геморроидальных узлов
относятся пост-геморрагическая анемия, острый парапроктит и некроз тканей.
При любом из перечисленных симптомов необходима консультация проктолога
в течение 24 часов.

Первичная консультация проктолога — отправная точка любого лечения.
Типичная структура приёма:

• Сбор анамнеза: длительность симптомов, их характер
  (боль, кровотечение, выпадение, зуд), образ жизни,
  сопутствующие заболевания, приём препаратов.
• Физикальный осмотр: пальцевое ректальное исследование
  и аноскопия позволяют оценить форму, стадию и состояние узлов
  непосредственно на приёме.
• Дополнительная диагностика: при необходимости —
  ректоскопия, а пациентам старше 45 лет или при «сигнальных» симптомах
  (немотивированное снижение веса, железодефицитная анемия,
  семейный анамнез по колоректальному раку) — колоноскопия.
• Выбор метода: основывается на стадии геморроя,
  форме узлов (внутренние / наружные / комбинированные),
  наличии осложнений и противопоказаний, а также предпочтениях пациента.

Согласно КР РФ 2024,
при определении тактики врач опирается на доказательную базу
по эффективности каждого метода применительно к конкретной стадии.
В клинике «Эксперт» приём и первичная диагностика, как правило,
занимают один визит: при наличии показаний малоинвазивная процедура
может быть выполнена в тот же день.

Даже после успешного удаления или склерозирования геморроидальных узлов
риск рецидива сохраняется, если не устранены провоцирующие факторы.
Профилактические меры, рекомендованные российскими и зарубежными
клиническими руководствами, можно разделить на несколько групп.

Питание и водный режим

• Ежедневное потребление пищевых волокон — не менее 25–30 г:
  отруби, льняное семя, морская капуста, цельнозерновые продукты,
  овощи и фрукты. По КР РФ 2024,
  нормализация стула с помощью диеты — базовый элемент профилактики рецидива.
• Потребление чистой воды — 1,5–2 литра в сутки для поддержания мягкой консистенции стула.
• Ограничение острой пищи, алкоголя, крепкого кофе — они усиливают приток крови к венозному сплетению малого таза.

Физическая активность и режим

• Избегать длительного сидения без перерывов: каждые 40–60 минут
  рекомендуется вставать и выполнять лёгкую разминку.
• Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, йога) улучшают
  венозный отток из органов малого таза.
• Исключить тяжёлую силовую нагрузку с задержкой дыхания (натуживание)
  в раннем послеоперационном периоде.

Гигиена и уход

• Подмывание прохладной водой после каждой дефекации вместо
  использования жёсткой туалетной бумаги.
• Нормализация работы кишечника: не допускать запоров и продолжительного натуживания.

Медикаментозная поддержка

При наследственной предрасположенности или длительной «сидячей» работе
проктолог может рекомендовать курсовой приём венотоников
(биофлавоноиды, группа ATC C05CA) — препаратов, укрепляющих стенку
геморроидальных вен. Конкретный препарат и длительность курса
определяет врач.

По данным SM-Clinic (Москва),
сочетание радикального малоинвазивного лечения с коррекцией образа жизни
снижает частоту рецидивов в разы по сравнению с изолированной
медикаментозной терапией.