Удаление полипов толстого кишечника в Москве

Удаление полипов толстого кишечника обычно рекомендуется в большинстве случаев, потому что по одному только внешнему виду нельзя надежно понять, есть ли в образовании дисплазия или начальные признаки рака. Основная тактика при выявлении эпителиального полипа — удалить его и отправить на гистологию.

Особенно важно не откладывать процедуру, если есть хотя бы один из факторов:

• размер полипа 10 мм и более;
• множественные полипы в толстой кишке;
• ворсинчатое или смешанное строение по данным эндоскопии;
• полип кровоточит или вызывает анемию;
• есть неровность поверхности, уплотнение, изъязвление;
• есть семейная история колоректального рака или полипоза;
• по биопсии уже выявлена дисплазия.

Наблюдение без удаления допустимо лишь в отдельных ситуациях, например при временных противопоказаниях к вмешательству или при очень маленьких дистальных гиперпластических образованиях, если врач уверен в их низком риске. Но это исключение, а не стандартная тактика.

Для пациента главный принцип простой: чем раньше полип удален полностью, тем ниже риск, что позже потребуется уже не эндоскопическое лечение, а полноценная онкологическая операция.

Метод удаления выбирают по 4 главным параметрам: размер, форма, наличие ножки и подозрение на злокачественный рост. Один способ не подходит всем пациентам.

Если у полипа толстая ножка или размер 20 мм и более, врач может заранее использовать клипсы или гемостатическую петлю, чтобы снизить риск кровотечения. Поэтому окончательный метод иногда подтверждают уже во время колоноскопии, когда хорошо видны основание и сосудистый рисунок.

После удаления любой полип нужно отправлять на гистологическое исследование. Именно оно показывает, что это было за образование на самом деле и насколько высок риск дальнейших проблем.

В гистологическом заключении обычно указывают:

• тип полипа — гиперпластический, аденоматозный, зубчатый и другие варианты;
• строение — тубулярное, тубуловорсинчатое, ворсинчатое;
• наличие дисплазии и ее степень;
• есть ли признаки малигнизации;
• можно ли считать удаление радикальным, если материал получен единым блоком;
• нужен ли более ранний эндоскопический контроль.

Даже если эндоскопист удалил полип полностью и визуально все выглядит хорошо, только гистология определяет дальнейшую тактику. Поэтому окончательно лечение считается завершенным не в день процедуры, а после получения морфологического заключения.

Удаление полипов толстого кишечника требует качественной подготовки кишки. Если в просвете остается содержимое, врач может не увидеть основание полипа, пропустить другие образования или отложить вмешательство.

Обычно подготовка строится так:

1. За 3 дня — бесшлаковая диета с исключением растительной клетчатки.
2. Накануне — легкий завтрак, далее в основном прозрачные жидкости, если врач не дал иную схему.
3. Вечером и/или утром в день процедуры — прием слабительного раствора по split-dose схеме, то есть в 2 этапа.
4. За 4 часа до процедуры — прекращение приема растворов и любых жидкостей, если планируется седация или анестезия.

Чаще всего разрешают:

• йогурт без добавок, сыр, кисломолочные продукты;
• яйца;
• нежирное мясо, птицу, рыбу;
• хорошо разваренный белый рис;
• воду, чай, процеженный бульон, сок без мякоти.

Обычно исключают:

• овощи, фрукты, ягоды, зелень;
• хлеб с отрубями и цельнозерновые продукты;
• бобовые, орехи, семечки;
• газировку, алкоголь;
• препараты железа и висмутсодержащие средства за несколько дней до исследования.

Дополнительно важно заранее сообщить врачу о приеме антикоагулянтов, сахароснижающих препаратов, инсулина и лекарств от давления. Именно плохая подготовка, а не сам полип, является одной из самых частых причин повторной колоноскопии.

Во время эндоскопической полипэктомии пациенты чаще ощущают не боль, а распирание, вздутие и кратковременные спазмы, связанные с расправлением кишки и манипуляциями эндоскопом. Интенсивность ощущений зависит от размера образования, его локализации и способа обезболивания.

Возможные варианты:

• без наркоза — чаще при короткой колоноскопии или небольшом вмешательстве;
• под седацией — пациент спит и обычно не помнит процедуру;
• под кратковременной анестезией — при более объемной или технически сложной резекции.

После удаления полипа нормальными в первые часы могут быть:

• умеренное вздутие;
• отхождение газов;
• тянущие ощущения в животе;
• слабость после седации;
• незначительные следы крови после удаления небольшого образования.

Не считаются нормой сильная нарастающая боль, обильное кровотечение, температура, многократная рвота, выраженная слабость или невозможность отхождения газов. В этих случаях нужно срочно связаться с врачом.

Удаление полипов толстого кишечника относится к малотравматичным эндоскопическим вмешательствам, но полностью безрисковым его считать нельзя. Основные осложнения — кровотечение и перфорация стенки кишки.

В современных методических рекомендациях для амбулаторных эндоскопических вмешательств приводятся ориентировочные частоты:

• перфорация — около 0,07%;
• кровотечение — около 0,14%;
• подслизистая гематома — около 0,07%.

Но эти цифры усредненные. Реальный риск выше, если:

• полип крупный, более 20 мм;
• его удаляют по частям;
• есть толстая ножка с крупным сосудом;
• пациент принимает антикоагулянты или антиагреганты;
• образование находится в технически сложной зоне;
• есть выраженные сопутствующие заболевания.

Для профилактики осложнений врач может использовать углекислый газ вместо воздуха, клипирование дефекта слизистой, гемостатические петли, коагуляцию сосудов и более щадящие режимы резекции. То есть безопасность зависит не только от размера полипа, но и от правильной техники его удаления.

После удаления небольшого полипа человек часто возвращается к обычной пище уже на следующий день, но первые 2-3 дня желательно избегать всего, что раздражает кишечник и может усилить спазмы или кровотечение.

Обычно в раннем периоде рекомендуют:

• пить достаточно жидкости;
• есть мягкую, неострую, легкоусвояемую пищу;
• избегать алкоголя;
• временно исключить кофе, крепкий чай, газированные напитки;
• не переедать и не провоцировать запор.

Ориентировочные сроки возвращения к активности:

Если удаляли крупный полип, особенно по частям, ограничения могут быть дольше. В такой ситуации безопаснее ориентироваться не на общие советы из интернета, а на индивидуальные рекомендации после выписки.

Срок контрольной колоноскопии зависит от того, сколько полипов было удалено, какого они размера, что показала гистология и удалось ли удалить образование единым блоком.

Часто ориентируются на такие интервалы:

Если исходный полип был 20 мм и более и его удаляли piecemeal, то после первого осмотра через 6 месяцев дальнейший контроль часто планируют еще через 1 год, а затем через 3 года при отсутствии рецидива. Поэтому точную дату лучше фиксировать сразу после получения гистологии, а не «когда-нибудь потом».

Да, после полипэктомии возможны 2 разных сценария: местный рецидив в зоне удаления и появление нового полипа в другом отделе толстой кишки. Это не одно и то же, но для пациента оба варианта важны.

Риск местного рецидива выше, если:

• полип был крупным;
• его удаляли по частям;
• образование имело широкое основание;
• было трудно оценить края резекции;
• у пациента есть склонность к множественному полипообразованию.

По данным обзоров, после piecemeal-удаления риск рецидива может достигать около 20%, тогда как после удаления единым блоком он составляет примерно 3%. Это очень заметная разница, именно поэтому при технической возможности врачи стараются удалить образование целиком.

Если полипы возникают повторно, это не всегда ошибка предыдущего вмешательства. Часто причина в том, что у человека изначально есть биологическая склонность к образованию новых аденом, особенно после 45-50 лет, при семейной отягощенности, ожирении, курении, избытке переработанного мяса и дефиците физической активности.

Удаление полипов толстого кишечника требует обязательного обсуждения всех лекарств заранее. Самостоятельно отменять препараты нельзя, но и скрывать их прием тоже опасно.

Особенно важно заранее сообщить врачу о:

• аспирине и других антиагрегантах;
• клопидогреле;
• варфарине;
• современных антикоагулянтах;
• инсулине и сахароснижающих таблетках;
• препаратах железа;
• висмутсодержащих средствах.

Почему это важно:

• антикоагулянты и антиагреганты повышают риск кровотечения;
• инсулин и сахароснижающие препараты нужно корректировать на фоне голодания и подготовки;
• железо и препараты висмута могут ухудшать качество осмотра слизистой.

Иногда вмешательство выполняют после временной коррекции схемы, иногда меняют технику удаления, а иногда сначала согласуют план с кардиологом или терапевтом. Правильная лекарственная подготовка уменьшает риск осложнений и помогает провести полипэктомию за один этап без лишних переносов.