Сигмоидит: что это за заболевание, как его распознать и эффективно лечить

Сигмоидит — воспалительное поражение сигмовидной кишки, того самого S-образного отдела толстого кишечника, который соединяет нисходящую кишку с прямой. Это самая «беспокойная» часть кишечника: именно здесь формируются плотные каловые массы, давление в просвете максимально, а слизистая ежедневно подвергается механическому, химическому и микробному воздействию. Поэтому неудивительно, что сигмоидит — одно из самых частых воспалительных заболеваний толстой кишки. Он редко существует «в чистом виде»: часто сочетается с проктитом (проктосигмоидит), ректитом (ректосигмоидит), поражением других отделов толстой кишки (сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом — SCAD). Может быть острым и хроническим, инфекционным и неинфекционным, поверхностным и язвенным. От правильной классификации в каждом конкретном случае напрямую зависит выбор терапии. В этой статье разберём, какие бывают формы сигмоидита, что их вызывает, как сегодня его диагностируют и лечат, и почему очень важно не путать его с раком сигмы или дивертикулитом.

Что такое сигмоидит

Сигмоидит — это воспалительное заболевание сигмовидной кишки, которое может быть изолированным или сочетаться с поражением других отделов толстого кишечника. По характеру воспаления он бывает поверхностным (катаральным) или глубоким (эрозивным, язвенным, гнойным), по течению — острым или хроническим, по этиологии — инфекционным, ишемическим, лучевым, аутоиммунным или смешанным. Сигмовидная кишка — наиболее частая «мишень» воспалительных процессов толстого кишечника, в неё легче всего проникает инфекция и в ней быстрее всего возникают застойные явления.

Несмотря на широкую распространённость, «сигмоидит» — не самостоятельный диагноз в большинстве международных классификаций. Это скорее описательный синдром, который требует обязательной расшифровки: какой именно сигмоидит, какой природы, на каком фоне развился. От ответа на эти вопросы зависит весь алгоритм обследования и лечения.

Терминология: сигмоидит, проктосигмоидит, ректосигмоидит

• Сигмоидит — изолированное воспаление сигмовидной кишки.
• Проктосигмоидит — сочетанное воспаление прямой и сигмовидной кишок.
• Ректосигмоидит — аналогичный термин, чаще встречается при описании эндоскопических находок.
• Сигмоколит — устаревший термин, обозначавший воспаление сигмы и нижних отделов нисходящей кишки.
• Перисигмоидит — распространение воспаления на серозную оболочку сигмовидной кишки и окружающую клетчатку.
• Сегментарный колит — изолированное воспаление одного сегмента толстой кишки, часто на фоне дивертикулёза (SCAD).

Анатомия и физиология сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка — предпоследний отдел толстого кишечника, длиной 35-45 см, расположенный в левой подвздошной области. Имеет S-образную форму (отсюда название — греческая буква «сигма» Σ или ϛ). Покрыта брюшиной со всех сторон, имеет собственную брыжейку, что обеспечивает значительную подвижность. Анатомические особенности:

• наименьший диаметр среди отделов толстой кишки (3-4 см);
• максимальное давление в просвете;
• три продольные мышечные ленты (тении);
• гаустры (расширения между тениями);
• эпиплоиды (подвески брюшины с жировой клетчаткой).

Основные функции сигмы: окончательное формирование каловых масс, всасывание остатков воды и электролитов, продвижение содержимого в прямую кишку перед дефекацией. Здесь работают как продольные, так и циркулярные мышечные сокращения, формирующие «массовые» перистальтические волны 1-2 раза в сутки.

Почему сигмовидная кишка воспаляется чаще других отделов

Несколько анатомо-функциональных причин делают сигмовидную кишку наиболее уязвимым местом:

• максимальное внутрипросветное давление при формировании плотных каловых масс;
• наименьший диаметр — выше травматизация слизистой;
• замедленный пассаж содержимого с длительным контактом каловых масс со слизистой;
• высокая концентрация бактерий (10⁹-10¹² на грамм);
• обильное кровоснабжение через нижнюю брыжеечную артерию с её водораздельными зонами (точки Гриффитса и Зудека) — предрасположенность к ишемии;
• анатомические изгибы создают зоны повышенной механической нагрузки;
• близость к мочевому пузырю, простате, влагалищу, матке — возможный путь распространения воспаления;
• «любимое место» дивертикулов — 90% всех дивертикулов локализованы здесь.

Эпидемиология и распространённость

Точная заболеваемость сигмоидитом неизвестна — значительная часть случаев маскируется под «колит» или СРК. Известные оценки:

• сигмоидит составляет около 30-40% всех воспалительных заболеваний толстого кишечника;
• хронический сигмоидит выявляется при колоноскопии у 5-10% пациентов с жалобами на стул и боль в животе;
• среди пациентов с дивертикулёзом сигмоидит развивается у 15-25%;
• после лучевой терапии органов малого таза сигмоидит/проктосигмоидит формируется у 10-30%;
• среди пациентов с ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит) сигмовидная кишка вовлечена в 40-60% случаев;
• пик заболеваемости острым сигмоидитом — 30-50 лет, хроническим — 50-70 лет;
• распределение по полу примерно равное, но при ишемическом сигмоидите преобладают мужчины старше 60 лет.

МКБ-10 и кодирование

• K52.9 — неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый;
• K52.8 — другие уточнённые неинфекционные гастроэнтериты и колиты;
• K51.x — язвенный колит (если сигмоидит часть его);
• K50.x — болезнь Крона;
• K57.x — дивертикулярная болезнь;
• K55.0 — острые сосудистые болезни кишечника (ишемический сигмоидит);
• K62.7 — радиационный проктит/сигмоидит;
• A09 — инфекционный гастроэнтерит и колит неуточнённый.

Классификация по течению

• Острый сигмоидит — впервые возникший эпизод с яркой клинической картиной, длительностью до 6 недель. Чаще инфекционный или ишемический.
• Подострый сигмоидит — длительность 6-12 недель.
• Хронический сигмоидит — длительность более 12 недель или повторные обострения. Включает рецидивирующее, непрерывное и латентное течение.

Классификация по характеру воспаления

Эта классификация — «рабочая лошадка» в эндоскопии и определяет дальнейший выбор лечения:

• катаральный (самый частый);
• эрозивный;
• язвенный (гнойно-геморрагический);
• фибринозный (плёнчатый);
• атрофический (при хроническом течении);
• перисигмоидит (вовлечение серозной оболочки и брыжейки).

Катаральный сигмоидит

Самая лёгкая и часто встречающаяся форма. Воспаление затрагивает только поверхностные слои слизистой. На колоноскопии:

• гиперемия слизистой;
• отёчность с потерей сосудистого рисунка;
• контактная кровоточивость;
• обильное выделение слизи;
• отсутствие эрозий и язв.

Симптомы умеренные: схваткообразные боли, метеоризм, неустойчивый стул. Прогноз благоприятный, при адекватном лечении полностью обратим за 2-4 недели.

Эрозивный сигмоидит

На слизистой возникают участки разрушения — эрозии (поверхностные дефекты, не доходящие до подслизистого слоя). Эндоскопически:

• множественные точечные или линейные эрозии;
• фибриновые наложения;
• выраженная контактная кровоточивость;
• отёчность и яркая гиперемия;
• сужение просвета кишки за счёт отёка.

Симптомы более выражены: примеси крови в кале, более интенсивные боли, диарея с тенезмами. Лечение более длительное (4-6 недель), часто требует местной терапии.

Гнойно-геморрагический и язвенный сигмоидит

Глубокое воспаление с формированием язв, проникающих в подслизистый и мышечный слои. Эндоскопически:

• округлые или неправильной формы язвы разного размера;
• глубокие дефекты с приподнятыми краями;
• гнойный экссудат на дне язв;
• обильная кровоточивость;
• геморрагический экссудат в просвете;
• выраженный отёк слизистой между язвами.

Клиническая картина тяжёлая: лихорадка, обильная диарея с кровью, гноем и слизью, боли, тенезмы, интоксикация, анемия. Часто ассоциируется с язвенным колитом или тяжёлой инфекцией. Требует госпитализации.

Перисигмоидит и его особенности

Воспаление переходит на серозную оболочку и окружающую клетчатку. Формируется инфильтрат, в брюшной полости образуются спайки, может развиться абсцесс. Симптомы:

• постоянные тупые боли в левой подвздошной области;
• пальпируемое плотное болезненное образование;
• лихорадка;
• симптомы кишечной непроходимости при выраженных спайках;
• дизурические расстройства при вовлечении мочевого пузыря.

Перисигмоидит часто переходит в хронический спаечный процесс с длительным болевым синдромом.

Классификация по этиологии

• инфекционный (бактериальный, вирусный, паразитарный);
• ишемический;
• радиационный (лучевой);
• аутоиммунный (при ВЗК);
• алиментарный (на фоне нарушений питания и запоров);
• лекарственный;
• спастический (функциональный);
• аллергический;
• токсический;
• смешанной этиологии;
• сегментарный колит при дивертикулёзе (SCAD).

Спастический сигмоидит

Особая форма, при которой воспаление развивается на фоне выраженной дискинезии (повышенной спастической активности) сигмовидной кишки. Часто связан с синдромом раздражённого кишечника, психоэмоциональными факторами. Клинически — боли по типу «кишечной колики», чередование запоров и диареи. На колоноскопии воспалительные изменения минимальны или отсутствуют, преобладают спазмы и неравномерные сокращения.

Сегментарный колит при дивертикулёзе (SCAD)

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом (Segmental Colitis Associated with Diverticulosis), — изолированное воспаление участка кишки с дивертикулами без признаков острого дивертикулита. Особенности:

• воспаление слизистой между дивертикулами, сами устья дивертикулов интактны;
• чаще у пожилых пациентов;
• клиника напоминает язвенный колит (диарея с кровью);
• часто хороший ответ на 5-АСК (месалазин);
• нужно дифференцировать с дебютом язвенного колита и болезни Крона.

Причины острого сигмоидита

В большинстве случаев острый сигмоидит вызывается одной из следующих групп причин:

1. кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, паразитарные);
2. пищевые токсикоинфекции;
3. обострение хронического процесса;
4. ишемия;
5. лучевое воздействие;
6. лекарственно-индуцированное поражение;
7. токсическое (отравление химическими веществами);
8. аллергические реакции на пищевые продукты или препараты.

Кишечные инфекции и пищевые токсикоинфекции

Самая частая причина острого инфекционного сигмоидита. Возбудители:

• дизентерийная палочка (шигеллы) — классический «колибактериальный» сигмоидит;
• сальмонеллы;
• иерсинии;
• кампилобактер;
• энтеропатогенные штаммы кишечной палочки (E. coli);
• Clostridioides difficile (антибиотик-ассоциированный колит, псевдомембранозный сигмоидит);
• стафилококки (при пищевых токсикоинфекциях).

Алиментарный фактор и нарушения питания

Нерациональное питание — один из ключевых факторов хронического сигмоидита. Провоцируют:

• низкое потребление пищевых волокон (менее 15 г/сут);
• избыток грубой, острой, жирной пищи;
• злоупотребление алкоголем;
• нерегулярное питание, переедание;
• избыток рафинированных углеводов;
• пищевые аллергены и непереносимости (глютен, лактоза);
• еда «на ходу», плохое пережёвывание.

Дисбактериоз и нарушения микробиома

Нарушение баланса между полезной и условно-патогенной микрофлорой создаёт условия для развития воспаления. Дисбактериоз возникает после:

• курса антибиотиков (особенно цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина);
• химиотерапии;
• длительного приёма ингибиторов протонной помпы;
• стресса и нарушений питания;
• кишечных инфекций.

Хронические запоры и повреждение слизистой

При хроническом запоре каловые массы становятся плотными и травматизируют слизистую сигмы при прохождении. Длительная микротравматизация приводит к хроническому воспалению. У пациентов с запорами риск хронического сигмоидита выше в 2-3 раза.

Болезнь Крона и язвенный колит

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — частая причина хронического сигмоидита. Особенности:

• при язвенном колите — всегда вовлечена прямая кишка с распространением проксимально, сигма страдает почти всегда;
• при болезни Крона — сегментарное поражение с «перепрыгиванием» через здоровые участки, сигма поражается реже, но возможны сложные перианальные осложнения;
• требуют специфической терапии (5-АСК, кортикостероиды, иммуносупрессоры, биологические препараты);
• важна дифференциация с инфекционным сигмоидитом — тактика принципиально разная.

Ишемическое поражение сигмы

Ишемический сигмоидит — частая форма у пожилых пациентов. Развивается при нарушении кровоснабжения через нижнюю брыжеечную артерию или её ветви. Причины:

• атеросклероз брыжеечных сосудов;
• тромбоз и эмболия;
• сердечная недостаточность с гипоперфузией;
• обширные операции (особенно на брюшной аорте);
• применение вазоактивных препаратов и кокаина;
• гипотония и шок.

Клиника острая: внезапная боль в левом боку, кровь в кале, лихорадка. Характерны «сосудистые» зоны поражения — точки Гриффитса (селезёночный изгиб) и Зудека (ректосигмоидный переход).

Лучевой сигмоидит

Развивается после лучевой терапии органов малого таза (рак шейки матки, простаты, мочевого пузыря, прямой кишки) у 10-30% пациентов. Ранний (острый) лучевой сигмоидит проявляется во время или сразу после курса, поздний (хронический) — через 3-12 месяцев и до 10-15 лет после облучения. Особенности позднего лучевого сигмоидита:

• фиброзные изменения стенки;
• телеангиэктазии и хронические кровотечения;
• стенозы и стриктуры;
• возможные свищи (с влагалищем, мочевым пузырём);
• плохо поддаётся стандартной терапии;
• требует особых подходов: пентоксифиллин, токоферол, гипербарическая оксигенация, аргоноплазменная коагуляция кровоточащих участков.

Лекарственно-индуцированный сигмоидит

Препараты, способные вызвать воспаление сигмы:

• НПВС (особенно длительный приём);
• антибиотики (через дисбиоз и C. difficile);
• иммунотерапия (ингибиторы контрольных точек: пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб);
• микофенолата мофетил;
• препараты золота;
• кокаин и амфетамины (через спазм сосудов и ишемию);
• длительный приём слабительных раздражающего действия.

Сигмоидит при дивертикулярной болезни

На фоне дивертикулёза часто развивается хронический сигмоидит без явных признаков острого дивертикулита. Это и есть SCAD — сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулёзом. Воспаление протекает в межедивертикулярных промежутках, сами дивертикулы могут быть интактными. Клинически — хронические боли в левом боку, нарушения стула, иногда кровотечение. Хорошо поддаётся лечению месалазином и рифаксимином.

Паразитарные и вирусные инфекции

• амёбиаз (Entamoeba histolytica) — «амёбный сигмоидит» с характерными язвами с подрытыми краями;
• лямблиоз;
• аскаридоз и другие гельминтозы;
• криптоспоридиоз (особенно у иммунокомпрометированных);
• цитомегаловирусная инфекция (CMV-сигмоидит у пациентов с ВИЧ и после трансплантации);
• норовирусные и ротавирусные гастроэнтериты с переходом на сигму.

Анатомические факторы и наследственность

• удлинённая сигмовидная кишка (долихосигма) — врождённая особенность с замедленным пассажем и склонностью к застою;
• спайки после операций и воспалительных процессов;
• наследственная предрасположенность к ВЗК и дивертикулёзу;
• дисплазии соединительной ткани;
• врождённые сосудистые аномалии (мезентериальная васкулопатия).

Сигмоидит у беременных

Особенности у беременных:

• растущая матка сдавливает сигму, замедляет пассаж и провоцирует запоры;
• гормональные изменения снижают перистальтику;
• повышается риск варикозного расширения геморроидальных вен;
• симптомы могут маскироваться «обычными» жалобами беременных;
• диагностика ограничена (КТ нежелательна, колоноскопия — только при острой необходимости);
• лечение преимущественно диетой и безопасными препаратами (пробиотики, мягкие слабительные, при необходимости — азитромицин, цефалоспорины 3 поколения; противопоказаны фторхинолоны, тетрациклины, метронидазол в 1 триместре).

Патогенез: как развивается воспаление

Современное понимание патогенеза:

1. повреждение слизистой (механическое, химическое, инфекционное, ишемическое);
2. нарушение слизистого барьера;
3. проникновение бактерий и токсинов в подслизистый слой;
4. активация иммунного ответа: миграция нейтрофилов, выработка цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-8);
5. отёк, гиперемия, нарушение микроциркуляции;
6. при поверхностном поражении — катаральная форма;
7. при глубоком — эрозии и язвы;
8. при распространении — вовлечение серозной оболочки;
9. при хронизации — фиброз, рубцевание, стенозы.

Симптомы острого сигмоидита

Классическая клиническая картина острого сигмоидита включает:

• боль в левой подвздошной области;
• тенезмы (ложные позывы на дефекацию);
• учащённый жидкий стул со слизью, кровью, гноем;
• тошноту, иногда рвоту;
• лихорадку 37,5-39°C;
• метеоризм и урчание в животе;
• общая слабость, утомляемость;
• снижение аппетита;
• обезвоживание при обильной диарее.

Боль в левой подвздошной области

Самый постоянный симптом. Характеристика:

• локализация: левая подвздошная область, реже надлобковая или левый бок;
• характер: схваткообразный или постоянный тянущий;
• интенсивность: от умеренной до выраженной;
• иррадиация: в поясницу, левую ногу, промежность;
• усиливается перед дефекацией, при движении, после еды;
• уменьшается после дефекации и отхождения газов;
• при перисигмоидите — постоянная, пальпаторно определяется болезненный плотный тяж.

Нарушения стула и тенезмы

• учащение стула (до 5-15 раз в сутки при остром процессе);
• кашицеобразный или жидкий стул;
• при хроническом течении — чередование запоров и диареи;
• тенезмы — болезненные ложные позывы без выделения кала;
• зловонный запах кала («мясные помои» при тяжёлом течении);
• чувство неполного опорожнения после дефекации.

Слизь, кровь и гной в кале

Характер примесей в кале помогает заподозрить тип сигмоидита:

• обильная слизь — катаральный сигмоидит;
• прожилки крови и слизи — эрозивный;
• обильная кровь, гной, «кишечный плевок» — язвенный, дизентерия;
• «малиновое желе» — амёбиаз;
• чёрный дёгтеобразный кал (мелена) — редко, при массивном кровотечении выше сигмы;
• фибриновые плёнки — псевдомембранозный сигмоидит (C. difficile).

Системные симптомы и интоксикация

• лихорадка 37,5-39°C, реже выше;
• озноб, потливость;
• тахикардия;
• головная боль;
• выраженная слабость и снижение работоспособности;
• снижение аппетита, тошнота;
• обезвоживание при тяжёлой диарее: сухость во рту, жажда, олигурия, гипотония;
• при сепсисе — спутанность сознания, тахипноэ, гипотензия.

Симптомы хронического сигмоидита

Хроническое течение значительно более стёртое:

• периодические тупые или ноющие боли в левой подвздошной области;
• метеоризм, вздутие живота;
• чередование запоров и диареи;
• чувство неполного опорожнения;
• периодическое появление слизи в кале;
• редкие эпизоды появления крови;
• общая утомляемость и снижение работоспособности;
• нарушения аппетита и потеря веса (при тяжёлом течении);
• обострения связаны с погрешностями диеты, стрессом, инфекциями.

Особенности у детей

У детей сигмоидит часто:

• имеет инфекционное происхождение (шигеллёз, сальмонеллёз, ротавирус);
• проявляется выраженной диареей с быстрым обезвоживанием;
• сопровождается высокой лихорадкой;
• требует особо внимательного наблюдения за признаками дегидратации;
• может быть проявлением дебюта ВЗК у подростков;
• лечится антибиотиками только по строгим показаниям.

Особенности у пожилых

• чаще ишемический сигмоидит на фоне атеросклероза;
• чаще сигмоидит на фоне дивертикулёза (SCAD);
• стёртая клиника без выраженной лихорадки;
• выше риск осложнений (перфорация, кровотечение, непроходимость);
• обязательна онконастороженность — исключение рака сигмы;
• требуется тщательная коррекция водно-электролитного баланса при диарее.

Особенности у пациентов с иммуносупрессией

• стёртая клиника без лейкоцитоза и лихорадки;
• повышенный риск тяжёлых инфекционных форм (CMV, C. difficile, грибковые);
• необходимость расширенного бактериологического и вирусологического исследования;
• выше риск перфорации и сепсиса;
• требуется агрессивная антибактериальная и противовирусная терапия;
• осторожное применение стероидов и иммуносупрессоров.

Тревожные признаки и красные флаги

• обильное ректальное кровотечение;
• резкая «кинжальная» боль в животе с напряжением мышц;
• лихорадка >39°C с ознобом;
• тахикардия >120/мин и снижение АД;
• задержка стула и газов более суток;
• спутанность сознания;
• невозможность приёма жидкости из-за рвоты;
• прогрессирующая слабость, бледность;
• стремительная потеря веса (>5 кг за 2-3 месяца).

Осложнения сигмоидита

• перфорация и перитонит;
• парасигмоидит и абсцессы;
• стеноз и кишечная непроходимость;
• массивное кровотечение и анемия;
• спайки и хронический болевой синдром;
• свищи (с мочевым пузырём, влагалищем, кожей);
• сепсис при тяжёлой инфекции;
• токсический мегаколон при язвенной форме;
• малигнизация на фоне длительного хронического воспаления (повышенный риск рака сигмы).

Перфорация и перитонит

Самое грозное осложнение, возникает при язвенных и гангренозных формах. Симптомы: внезапная резкая боль во всём животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз. Требуется экстренная операция в течение часов.

Парасигмоидит и абсцессы

Распространение воспаления на окружающую клетчатку с формированием инфильтрата или ограниченного абсцесса. Симптомы: упорная лихорадка, пальпируемое плотное болезненное образование, выраженный лейкоцитоз. Лечение — антибиотики + дренирование при размерах >3-4 см.

Стеноз и кишечная непроходимость

Хроническое воспаление приводит к рубцеванию и сужению просвета. Симптомы: прогрессирующие запоры, «ленточный» кал, чувство неполного опорожнения, при полном стенозе — кишечная непроходимость с задержкой стула, газов, рвотой.

Кровотечение и анемия

Массивное кровотечение возможно при язвенной форме, ишемическом сигмоидите, лучевом поражении. Хроническая кровопотеря приводит к железодефицитной анемии: слабость, бледность, одышка, тахикардия. Тактика: эндоскопический гемостаз, при безуспешности — ангиография с эмболизацией или хирургическое лечение.

Спайки и хронический болевой синдром

После перисигмоидита часто формируются плотные спайки, нарушающие моторику кишки и вызывающие хроническую боль. Лечение: спазмолитики, физиотерапия, в тяжёлых случаях — адгезиолизис.

Диагностика: с чего начинается обследование

1. сбор анамнеза;
2. физикальный осмотр;
3. пальцевое ректальное исследование;
4. лабораторные исследования (ОАК, биохимия, СРБ, копрограмма, анализ на скрытую кровь);
5. фекальный кальпротектин;
6. бактериологическое исследование кала, ПЦР на токсин C. difficile;
7. ректороманоскопия;
8. колоноскопия с биопсией;
9. УЗИ органов брюшной полости;
10. КТ или МРТ при сложных случаях;
11. ирригоскопия (в редких случаях).

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Ключевые вопросы: давность симптомов, характер боли и стула, перенесённые инфекции, недавний приём антибиотиков и других препаратов, питание и диетические погрешности, перенесённые операции, лучевая терапия, семейный анамнез ВЗК и онкозаболеваний. При осмотре — оценка общего состояния, признаков обезвоживания, пальпация живота с особым вниманием к левой подвздошной области (болезненность, спазмированный тяж сигмы), аускультация перистальтики.

Пальцевое ректальное исследование

Обязательный метод первой линии. Позволяет:

• оценить тонус сфинктера;
• выявить геморроидальные узлы и анальные трещины;
• пропальпировать переднюю стенку прямой кишки;
• при низкой локализации — прощупать спазмированный болезненный тяж сигмы;
• оценить характер выделений на перчатке (слизь, кровь, гной).

Лабораторные исследования

• общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, при хронической форме — анемия;
• биохимия: СРБ как маркер активности воспаления;
• прокальцитонин — при подозрении на сепсис;
• электролиты, креатинин, печёночные пробы;
• коагулограмма;
• уровень железа, ферритина при анемии;
• тесты на ВИЧ, гепатиты при первичном обследовании;
• при подозрении на ВЗК — ANCA, ASCA-антитела;
• при подозрении на целиакию — anti-tTG, anti-DGP.

Копрограмма и фекальный кальпротектин

Копрограмма — анализ кала под микроскопом. При сигмоидите выявляется:

• лейкоциты (признак воспаления);
• эритроциты (микроскопическое кровотечение);
• слизь;
• непереваренные мышечные волокна, жирные кислоты, нейтральный жир (нарушение переваривания);
• яйца гельминтов и цисты простейших.

Фекальный кальпротектин — чувствительный маркер активного воспаления кишки. Уровень >150-250 мкг/г указывает на ВЗК или активный сигмоидит, <50 мкг/г говорит против органического воспаления.

Бактериологическое исследование кала

• посев на патогенную флору (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер);
• токсин C. difficile (GDH, токсины А/В, ПЦР);
• анализ на яйца гельминтов и простейших (амёбиаз, лямблиоз);
• при ВИЧ — расширенный поиск оппортунистических инфекций (CMV, MAC).

Ректороманоскопия

Жёсткая или гибкая Ректороманоскопия — первичный эндоскопический метод при подозрении на сигмоидит. Позволяет осмотреть прямую и нижнюю треть сигмовидной кишки до 25-30 см. Преимущества: быстро, без наркоза, минимальная подготовка. Недостаток — не достигает верхней трети сигмы, не оценивает остальную часть кишки.

Колоноскопия с биопсией

Колоноскопия — «золотой стандарт» диагностики сигмоидита. Позволяет:

• осмотреть всю толстую кишку (до купола слепой и илеоцекального клапана);
• оценить тип, степень и распространённость воспаления;
• выявить дивертикулы, полипы, опухоли;
• взять прицельную биопсию для гистологии;
• выполнить лечебные манипуляции (гемостаз, аргоноплазменная коагуляция, дилатация стриктур);
• дифференцировать ВЗК от инфекционного сигмоидита по гистологической картине;
• исключить рак сигмы (любой подозрительный участок — обязательная биопсия).

В острой фазе колоноскопия выполняется с осторожностью; при подозрении на токсический мегаколон или перфорацию — противопоказана.

Ирригоскопия

Рентгенологическое исследование с введением контраста (бариевая взвесь) через прямую кишку. Сегодня используется реже, чем колоноскопия. Полезна для оценки:

• стриктур и стенозов;
• наличия дивертикулов;
• длины и формы сигмы (выявление долихосигмы);
• свищей с другими органами.

Противопоказана в острой фазе из-за риска перфорации.

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ — доступный метод первичной диагностики. При сигмоидите выявляются:

• утолщение стенки сигмовидной кишки (>4 мм);
• усиление кровотока в стенке (при цветном допплере);
• инфильтрация околокишечной клетчатки;
• наличие жидкости в брюшной полости;
• увеличение лимфоузлов брыжейки;
• признаки осложнений (абсцессы, инфильтраты).

КТ и МРТ кишечника

КТ брюшной полости с контрастом — метод выбора при подозрении на осложнённое течение, перисигмоидит, абсцессы, перфорацию. МРТ-энтерография предпочтительна у молодых пациентов и при ВЗК для оценки активности процесса без лучевой нагрузки. Позволяет точно охарактеризовать утолщение стенки, инфильтрацию клетчатки, наличие свищей, сопутствующую патологию.

Дифференциальная диагностика

• колоректальный рак;
• дивертикулит;
• болезнь Крона и язвенный колит;
• псевдомембранозный колит (C. difficile);
• ишемический колит другого отдела;
• аппендицит (при атипичном расположении отростка);
• гинекологические заболевания (внематочная беременность, киста яичника, аднексит, эндометриоз);
• урологические заболевания (камни мочеточника, цистит, простатит);
• СРК;
• спаечная непроходимость;
• амилоидоз кишечника;
• микроскопический колит.

Принципы лечения

• лечение зависит от этиологии и тяжести;
• лёгкие катаральные формы — амбулаторно;
• среднетяжёлые и тяжёлые — стационар;
• обязательны диета и режим;
• этиотропная терапия (антибиотики, противовирусные, противопаразитарные);
• патогенетическая терапия (5-АСК, кортикостероиды при ВЗК);
• симптоматическая терапия (спазмолитики, обезболивание, противодиарейные);
• коррекция водно-электролитного баланса;
• лечение основного заболевания (запоры, ВЗК, дивертикулит);
• хирургия только при осложнениях.

Лечебная диета и стол №4

Основа лечения — механически и химически щадящая диета (стол №4 по Певзнеру) в острой фазе:

• дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями;
• исключение жареного, жирного, копчёного, острого, маринадов;
• исключение свежего хлеба, сдобы, бобовых, грубой клетчатки, газированных напитков;
• протёртые слизистые супы;
• отварное мясо и рыба нежирных сортов;
• каши на воде (рисовая, овсяная, манная);
• кисели, отвар черники, шиповника;
• исключение цельного молока (при выраженной диарее);
• достаточное потребление жидкости (1,5-2 л/сут).

В фазе ремиссии переход на стол №3 или общий с ограничением раздражающих продуктов и постепенным расширением клетчатки.

Режим и водно-электролитный баланс

• при остром процессе — постельный или полупостельный режим в первые 2-3 дня;
• при лёгком течении — обычный режим с ограничением физической нагрузки;
• при обильной диарее — оральная регидратация (Регидрон, ОРС);
• при тяжёлой дегидратации — внутривенная инфузия кристаллоидов;
• контроль уровня калия и натрия;
• при гипокалиемии — калиевые препараты;
• при метаболическом ацидозе — бикарбонат натрия.

Антибактериальная терапия

Назначается при инфекционной природе сигмоидита и тяжёлом течении. Подбор зависит от возбудителя:

• Шигеллёз: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 5-7 дней или азитромицин 500 мг 1 раз в день 3-5 дней;
• Сальмонеллёз: ципрофлоксацин или цефтриаксон 1-2 г/сут;
• Кампилобактериоз: азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 дня;
• C. difficile: ванкомицин 125 мг 4 раза в день внутрь, или фидаксомицин, или метронидазол при лёгкой форме;
• Иерсиниоз: доксициклин или ципрофлоксацин;
• Амёбиаз: метронидазол 500-750 мг 3 раза в день 7-10 дней + дилоксанид;
• Эмпирическая терапия при неустановленной флоре — амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины 3 поколения + метронидазол.

5-АСК и месалазин

Месалазин (5-АСК) — основной препарат при:

• язвенном колите с поражением сигмы;
• SCAD (сегментарном колите при дивертикулёзе);
• лёгких формах болезни Крона.

Доза: 2-4 г/сут перорально, иногда в комбинации с местной формой (свечи, клизмы) 1-2 г/сут. Длительность — от 4-6 недель до пожизненной поддерживающей терапии.

Спазмолитики и обезболивание

• мебеверин 200 мг 2 раза в день;
• тримебутин 100-200 мг 3 раза в день;
• дротаверин 40-80 мг по требованию;
• гиосцин (бускопан);
• парацетамол 500-1000 мг при болях и лихорадке;
• метамизол при выраженных болях;
• осторожно с НПВС (могут усугубить воспаление слизистой);
• опиоиды только короткими курсами при сильных болях.

Пробиотики и пребиотики

Восстановление микрофлоры — важная часть лечения:

• Lactobacillus rhamnosus GG;
• Saccharomyces boulardii (особенно при антибиотик-ассоциированной диарее);
• VSL#3 — мультиштаммовый препарат;
• Bifidobacterium spp.;
• Enterococcus faecium;
• пребиотики: лактулоза, инулин, ФОС.

Курс 2-4 недели в острой фазе и продолжение в фазе ремиссии.

Энтеросорбенты и ферменты

• смектит диоктаэдрический (Смекта);
• энтеросгель;
• активированный уголь;
• лигнин гидролизный (Полифепан, Энтеросорб);
• при сопутствующих нарушениях пищеварения — ферментные препараты (панкреатин);
• применять отдельно от других препаратов (за 1-2 часа до или через 2 часа после).

Местное лечение: микроклизмы и свечи

Особенно эффективно при дистальных поражениях (сигмоидит + проктит):

• микроклизмы с настоем ромашки, календулы (противовоспалительное действие);
• микроклизмы с маслом облепихи, шиповника (заживляющее);
• микроклизмы с месалазином (при язвенном колите) — 1-4 г/сут;
• гидрокортизоновые клизмы (при тяжёлых формах);
• свечи с метилурацилом, облепиховым маслом, месалазином;
• микроклизмы с сукральфатом — при лучевом проктосигмоидите.

Лечение ишемического сигмоидита

• покой, голод 1-2 дня, парентеральное питание;
• отмена вазоконстрикторных препаратов (кокаин, амфетамины, эрготамин);
• коррекция гиповолемии и гипотензии;
• антибиотики широкого спектра (цефтриаксон + метронидазол);
• антикоагулянты при тромбозе;
• сосудистые препараты (пентоксифиллин);
• при гангрене или перфорации — срочная операция (резекция).

Лечение лучевого сигмоидита

• пентоксифиллин 400 мг 3 раза в день длительными курсами;
• токоферол (витамин Е) 400-800 МЕ/сут;
• гипербарическая оксигенация (20-30 сеансов);
• микроклизмы с сукральфатом;
• 5-АСК местно;
• аргоноплазменная коагуляция кровоточащих телеангиэктазий;
• при тяжёлых стенозах — дилатация или хирургия;
• при свищах — реконструктивные операции с использованием здоровых тканей (Мартиус, Грация).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при сигмоидите — редкая мера, показано только при:

• перфорации с перитонитом;
• тяжёлом не остановленном кровотечении;
• обтурационной кишечной непроходимости;
• тяжёлых стенозах;
• свищах;
• подозрении на рак;
• токсическом мегаколоне при язвенном колите;
• тяжёлом рецидивирующем течении на фоне ВЗК или дивертикулёза, неэффективности консервативной терапии.

Объём — резекция сигмовидной кишки (часто с тотальной мезоректумэктомией при подозрении на онкологию). По возможности — лапароскопически.

Физиотерапия и санаторно-курортное лечение

В фазе ремиссии (не ранее 4-6 недель после острого процесса):

• электрофорез со спазмолитиками (новокаин, папаверин);
• магнитотерапия;
• грязевые аппликации;
• минеральные воды (Ессентуки, Боржоми) — подбираются по характеру стула;
• тёплые ванны;
• ЛФК для нормализации перистальтики;
• санаторное лечение (Ессентуки, Кисловодск, Железноводск).

Лечение хронического рецидивирующего сигмоидита

• пожизненная диета с индивидуальным подбором;
• устранение факторов риска (курение, погрешности в питании, стрессы);
• лечение основного заболевания (ВЗК, дивертикулярная болезнь, СРК);
• профилактические курсы пробиотиков и пребиотиков 2-3 раза в год;
• рифаксимин курсами при дисбактериозе и SCAD;
• месалазин при ВЗК и SCAD;
• периодические эндоскопические осмотры (1 раз в год при стабильном течении);
• фекальный кальпротектин для контроля активности воспаления.

Прогноз и риск рецидива

• острый катаральный сигмоидит — полное излечение в 90-95% случаев;
• эрозивный — излечение 75-85%;
• язвенный — часто хронизируется при ВЗК;
• хронический сигмоидит — рецидивирующее течение с периодами ремиссии;
• при инфекционном происхождении — полное выздоровление при адекватном лечении;
• при ВЗК — пожизненная поддерживающая терапия;
• при ишемическом — зависит от своевременности диагностики (летальность при гангренозной форме — 20-30%);
• при лучевом — длительное лечение, частые рецидивы;
• при правильной тактике большинство пациентов сохраняют качество жизни близкое к норме.

Реабилитация и образ жизни

• постепенное возвращение к обычной активности через 1-2 недели после острого эпизода;
• после хирургического лечения — 4-8 недель;
• лёгкие физические нагрузки через 2-3 недели;
• полные нагрузки через 2-3 месяца после операции;
• отказ от курения и алкоголя;
• регулярное питание;
• контроль массы тела;
• достаточный сон;
• управление стрессом;
• регулярные осмотры у проктолога 1-2 раза в год.

Профилактика сигмоидита

• сбалансированное питание с достаточным количеством клетчатки (25-30 г/сут);
• достаточное потребление жидкости (1,5-2 л/сут);
• регулярная физическая активность;
• профилактика и лечение запоров;
• осторожное применение антибиотиков и НПВС;
• соблюдение правил личной гигиены и пищевой безопасности (профилактика инфекций);
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• контроль хронических заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет);
• скрининговая колоноскопия после 45 лет каждые 5-10 лет;
• немедленное обращение к врачу при первых симптомах кишечных нарушений.

Когда срочно к врачу

• сильная боль в животе с напряжением мышц;
• высокая лихорадка с ознобом;
• обильное ректальное кровотечение;
• обильная рвота с невозможностью пить;
• выраженное обезвоживание;
• задержка стула и газов;
• спутанность сознания, обморок;
• тахикардия, гипотония;
• прогрессирующая слабость и бледность;
• стремительная потеря веса.

Частые вопросы (FAQ)

Сигмоидит — это рак? Нет, это воспалительное заболевание. Однако длительное хроническое воспаление может повышать риск развития рака сигмы, поэтому регулярные эндоскопические осмотры обязательны.

Может ли сигмоидит пройти сам? Лёгкий катаральный сигмоидит после нарушения диеты иногда проходит самостоятельно. Однако при выраженных симптомах (кровь в кале, лихорадка, диарея) самолечение недопустимо.

Заразен ли сигмоидит? Сам по себе нет. Но если он вызван инфекцией (шигелла, сальмонелла, C. difficile, амёба), то возбудитель может передаваться от больного.

Можно ли заниматься спортом при сигмоидите? В острой фазе — нет. В фазе ремиссии — умеренные нагрузки полезны. Избегать упражнений с натуживанием.

Сколько длится лечение? Острый катаральный — 1-2 недели; эрозивный — 3-6 недель; язвенный — до 2-3 месяцев и более; хронический — пожизненная поддерживающая терапия.

Можно ли вылечить хронический сигмоидит? Полностью устранить — не всегда; добиться длительной ремиссии и нормального качества жизни — в большинстве случаев да.

Какая диета лучше всего? В острой фазе — стол №4. В ремиссии — сбалансированная диета с постепенным расширением клетчатки. Индивидуальный подбор продуктов с учётом переносимости.

Нужны ли антибиотики при любом сигмоидите? Нет. Антибиотики назначаются только при подтверждённой бактериальной природе. При вирусных и аутоиммунных формах они бесполезны или вредны.

Может ли сигмоидит привести к раку? Длительный хронический воспалительный процесс (особенно при ВЗК) повышает риск дисплазии и рака сигмы в 2-5 раз. Поэтому важны регулярные колоноскопии.

Что делать при беременности? Срочно обратиться к врачу. Диагностика — УЗИ. Лечение — щадящее: диета, безопасные пробиотики, при необходимости — совместимые с беременностью препараты. Колоноскопия — только по строгим показаниям.

Связан ли сигмоидит с СРК? СРК — функциональное заболевание без воспаления, сигмоидит — органическое с воспалением. Однако они могут сочетаться. Дифференцировать помогает фекальный кальпротектин и эндоскопия с биопсией.

Можно ли пить алкоголь при сигмоидите? Категорически нет в острой фазе. В ремиссии — крайне умеренно или не пить вовсе.

Помогают ли народные средства? Травяные отвары (ромашка, календула, тысячелистник) могут быть полезны как вспомогательная терапия. Однако заменять основное лечение они не должны.

Какие осложнения самые опасные? Перфорация, перитонит, токсический мегаколон, массивное кровотечение, обтурационная кишечная непроходимость.

Какой врач лечит сигмоидит? Колопроктолог совместно с гастроэнтерологом. При свищах — также уролог или гинеколог. При ВЗК — ВЗК-специалист. При лучевом — онколог.

Финальная мысль

• Сигмоидит — воспалительное поражение сигмовидной кишки, одно из самых частых проктологических заболеваний.
• Имеет множество форм: катаральный, эрозивный, язвенный, перисигмоидит, ишемический, лучевой, аутоиммунный, лекарственный, спастический.
• Часто сочетается с поражением соседних отделов: проктосигмоидит, ректосигмоидит, SCAD при дивертикулёзе.
• Главные симптомы: боль в левой подвздошной области, нарушения стула, тенезмы, слизь и кровь в кале, при острой форме — лихорадка и интоксикация.
• «Золотой стандарт» диагностики — колоноскопия с биопсией; обязательны лабораторные исследования (фекальный кальпротектин, бакпосев, ПЦР на C. difficile).
• Лечение зависит от этиологии: антибиотики при инфекциях, 5-АСК при ВЗК и SCAD, спазмолитики и пробиотики — при функциональных формах, особые подходы — при ишемическом и лучевом сигмоидите.
• Диета (стол №4 в острой фазе) — основа лечения; в ремиссии — индивидуальный подбор с постепенным расширением клетчатки.
• Хирургическое лечение — крайняя мера, только при осложнениях (перфорация, кровотечение, стеноз, свищи, токсический мегаколон, рак).
• Прогноз благоприятный при остром катаральном течении и вовремя начатом лечении; хронические формы требуют пожизненного наблюдения и поддерживающей терапии.
• Важна онконастороженность: длительный сигмоидит требует регулярных колоноскопий для исключения дисплазии и рака.
• В Центре проктологии «Эксперт» доступна полная диагностика (колоноскопия, ректороманоскопия, биопсия с гистологией, фекальный кальпротектин), консервативное лечение всех форм сигмоидита, лазерные технологии при сопутствующей патологии и совместное ведение с гастроэнтерологами и ВЗК-специалистами.

Автор:

Толстых Владимир Сергеевич