Операции при геморрое в Москве

Выбор между хирургическим вмешательством и малоинвазивным методом — одно из ключевых решений в проктологии. Согласно Клиническим рекомендациям РФ 2024 (Ассоциация колопроктологов России), этот выбор основан на нескольких факторах:

• Стадия заболевания. На I–II стадии хронического геморроя, как правило, достаточно малоинвазивных методов: склеротерапии, лигирования, лазерной вапоризации, дезартеризации. При III–IV стадии, особенно с постоянным выпадением узлов, которое невозможно вправить, требуется радикальная операция.
• Эффективность предшествующего лечения. Если два курса малоинвазивной терапии не дали стойкого результата, показана геморроидэктомия.
• Характер и размер узлов. Крупные комбинированные внутренне-наружные узлы, узлы с выраженной кожной составляющей, узлы с некрозом или тромбозом с переходом на окружающие ткани — показания к операции.
• Наличие осложнений. Профузное кровотечение с анемией, некроз, парапроктит, не поддающийся консервативному лечению, — экстренные показания к хирургии.
• Общее состояние пациента. Тяжёлые сопутствующие заболевания (декомпенсированная сердечная недостаточность, нарушения свёртываемости крови) могут ограничивать возможности как малоинвазивных, так и хирургических методов.

Окончательное решение принимается только после очного осмотра и аноскопии. Самостоятельно определить, какой метод подходит именно вам, невозможно.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru.

На III–IV стадии геморроя происходят необратимые анатомические изменения, которые делают малоинвазивные методы недостаточными:

• Выраженное увеличение кавернозной ткани. Склеротерапия и лигирование работают на небольших узлах (до 1–2 см). Крупные узлы III–IV стадии слишком велики, чтобы некротизироваться под одним латексным кольцом или надёжно склерозироваться.
• Дистрофия связочного аппарата. На поздних стадиях разрушается мышца Трейтца и связка Паркса, удерживающие узлы в анальном канале. Лазерная вапоризация и дезартеризация убирают сосудистый компонент, но не восстанавливают связочный аппарат — пролапс сохраняется.
• Наружный компонент. Большинство малоинвазивных методов (лигирование, склеротерапия, HAL‑RAR) предназначены для внутренних узлов. При значительном наружном компоненте они неприменимы или недостаточны.
• Рецидивирующее течение. Многократные курсы малоинвазивного лечения при запущенных стадиях дают временный эффект, и в итоге пациент всё равно приходит к операции — но с большей площадью поражённых тканей.

Именно поэтому КР РФ 2024 рекомендуют при III–IV стадии сразу рассматривать геморроидэктомию как основной метод, не затягивая с повторными курсами малоинвазивных процедур.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой», разделы «Этиология» и «Хирургическое лечение»; Поликлиника Отрадное.

Обе операции относятся к классическому хирургическому методу — геморроидэктомии — и предусматривают полное иссечение геморроидальных узлов. Различие заключается в способе завершения операции:

• Метод Миллигана–Моргана (открытая): после иссечения узлов и перевязки питающих сосудов рассасывающейся нитью раны остаются открытыми и заживают по вторичному натяжению. В полость прямой кишки устанавливается тампон с антисептиком и гемостатиком. Заживление занимает 4–6 недель. Преимущества: низкий риск задержки экссудата и нагноения; можно применять при воспалении и наличии гнойного компонента.
• Метод Фергюсона (закрытая): раны после иссечения узлов ушиваются рассасывающимися швами. Восстановление протекает быстрее (2–3 недели), меньше риск инфицирования. Однако закрытая техника опасна при инфицированных ранах и создаёт теоретический риск стягивания анального отверстия.

По данным КР РФ 2024, ни один из методов не имеет существенного доказанного преимущества по эффективности. Выбор определяется степенью воспаления, характером тканей и предпочтениями хирурга. Эффективность обоих методов достигает 96,4% хороших результатов.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; Поликлиника Отрадное; МедикСити.

Операция Лонго — трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата (степлера). Также называется «степлерная геморроидопексия» или «PPH» (procedure for prolapse and hemorrhoids).

Принцип действия: вместо иссечения самих узлов степлер удаляет кольцо слизистой оболочки выше узлов, «подтягивая» их обратно в анальный канал и одновременно прерывая артериальный приток. Геморроидальная ткань атрофируется в течение 4–6 недель.

Преимущества перед классической геморроидэктомией:

• Меньший болевой синдром в первые дни после операции — линия скобок находится выше зубчатой линии, в зоне висцеральной иннервации;
• более короткая реабилитация (7–14 дней против 4–6 недель);
• возможность амбулаторного выполнения.

Недостатки и специфические риски (по КР РФ 2024):

• кровотечение по линии скобок — до 48%;
• несостоятельность анастомоза — до 6%;
• в редких случаях: ректовагинальный свищ, стриктура прямой кишки, гангрена Фурнье;
• неэффективна при крупных наружных узлах — не устраняет кожный компонент;
• выше риск рецидива по сравнению с классической геморроидэктомией на стадии IV.

В центре «Эксперт» хирург индивидуально определяет показания к операции Лонго с учётом степени выпадения слизистой и характера узлов.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; Поликлиника Отрадное; Flebolog.org.

Геморроидэктомия — наиболее эффективный метод лечения геморроя III–IV стадии, однако, как и любая операция, сопровождается риском послеоперационных осложнений. По данным КР РФ 2024, частота осложнений составляет:

• Выраженный болевой синдром — 34–41%. Наиболее частое послеоперационное явление; обусловлено спазмом внутреннего анального сфинктера. Купируется анальгетиками, нитроглицериновым кремом, сидячими ванночками.
• Дизурия (задержка мочеиспускания) — 15–24%. Рефлекторный спазм уретры из-за близости перианальной иннервации. Обычно проходит самостоятельно в течение 24–48 ч.
• Кровотечение — 2–3%. Чаще в первые дни или в момент отторжения тканей на 5–10 сутки.
• Гнойно-воспалительные осложнения — 2–3%. Профилактируется антисептическими повязками и соблюдением гигиены.
• Стриктура анального канала — 1–2%. Образование рубцового сужения при заживлении нескольких ран; профилактируется сохранением «кожных мостиков» между ранами при открытой технике.
• Недостаточность анального сфинктера — 1,8–4%. Временное нарушение удержания; риск выше у пациентов с исходно сниженным тонусом сфинктера или при повторных операциях.

Несмотря на эти цифры, большинство осложнений носят временный, обратимый характер. Хорошие долгосрочные результаты достигаются у 96,4% оперированных пациентов.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; журнал «Хирургия им. Пирогова» (Mediasphera 2016).

Задержка мочи (дизурия) после геморроидэктомии наблюдается у 15–24% пациентов и является одним из наиболее частых послеоперационных явлений. Причина носит рефлекторный характер:

• Сфинктерный аппарат прямой кишки и уретра имеют общую вегетативную иннервацию (ветви полового нерва, n. pudendus);
• болевой синдром и спазм анального сфинктера рефлекторно вызывают спазм наружного сфинктера уретры;
• дополнительный фактор — отёк перианальной клетчатки, оказывающий механическое давление на мочевой пузырь и уретру;
• при спинальной анестезии временное «выключение» сакральных сегментов S2–S4 нарушает регуляцию мочеиспускания на 4–8 часов после операции.

Что делать:

• В большинстве случаев дизурия проходит самостоятельно в течение 24–48 часов при адекватном обезболивании;
• эффективно купирование болевого синдрома — НПВС (кетопрофен, диклофенак), нитроглицериновый крем на перианальную область для снятия спазма сфинктера;
• ограничение внутривенных инфузий накануне и во время операции снижает риск послеоперационной дизурии;
• при отсутствии самостоятельного мочеиспускания более 6–8 часов — катетеризация мочевого пузыря по решению врача.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; Поликлиника Отрадное; журнал «Хирургия им. Пирогова».

Сохранение удержательной функции анального сфинктера — один из принципиальных технических приоритетов современной геморроидэктомии. Для этого используется ряд обязательных мер:

• Сохранение «кожных и слизистых мостиков». При одновременном иссечении нескольких групп узлов (стандартно — трёх: на 3, 7 и 11 часах условного циферблата) хирург обязательно оставляет полоски неповреждённой кожи и слизистой между ранами. Эти «мостики» шириной ≥5–10 мм предотвращают стриктуру и поддерживают кровоснабжение сфинктера.
• Избирательное лигирование сосудов, а не ткани сфинктера. Хирург прошивает и перевязывает геморроидальную артерию как можно выше, не затрагивая мышечные волокна внутреннего сфинктера.
• Применение лазера или ультразвукового скальпеля (LigaSure). Снижение кровопотери и прецизионное иссечение позволяют минимизировать термическое и механическое воздействие на сфинктерную мышцу.
• Предоперационная сфинктерометрия у пациентов группы риска (пожилые, ранее оперированные, пациентки с осложнёнными родами): определение исходного тонуса сфинктера и коррекция техники операции.

При правильно выполненной операции временная слабость сфинктера, если и возникает, носит преходящий характер и восстанавливается в течение 4–8 недель.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru.

Запущенный геморрой III–IV стадии — не просто косметическая проблема. При отсутствии лечения прогрессивно развиваются следующие осложнения:

• Хроническое кровотечение и анемия. Регулярная кровопотеря при каждой дефекации приводит к железодефицитной анемии (бледность, слабость, одышка, головокружение). По КР РФ 2024, при снижении гемоглобина ниже 70 г/л операция проводится в экстренном порядке.
• Необратимое разрушение связочного аппарата. Постоянное выпадение узлов разрушает мышцу Трейтца и связку Паркса; восстановить их консервативно уже невозможно. С каждым годом объём операции возрастает.
• Ущемление и тромбоз выпавших узлов. При невправляемом пролапсе (IV стадия) выпавшие узлы тромбируются и некротизируются. Это неотложная ситуация, требующая экстренной операции в значительно худших условиях, чем плановая.
• Инфицирование и парапроктит. Постоянное загрязнение перианальной кожи слизью и каловыми массами при выпадении узлов создаёт ворота для инфекции с риском абсцесса, свища, а в редких случаях — гангрены Фурнье.
• Социальная дезадаптация. Постоянный дискомфорт, выделения, необходимость частого туалета значительно снижают качество жизни.

Чем раньше выполнена плановая операция, тем меньше объём вмешательства, короче реабилитация и выше эффективность.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; ГКБ №31; Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru.

Ответ зависит от вида вмешательства:

• Малоинвазивные методы (лигирование, склеротерапия, лазерная вапоризация, ХАЛ‑РАР) — строго амбулаторные. Процедура занимает 10–30 минут; пациент уходит домой через 1–2 часа. Не требуют наркоза и специальной предоперационной подготовки в стационаре.
• Лазерная геморроидэктомия (лазерное иссечение по Миллигану–Моргану) — выполняется в условиях операционной, но возможна в режиме «одного дня»: пациент поступает утром, операция под спинальной или местной анестезией, наблюдение 3–5 часов, выписка вечером. Госпитализация до 1–2 суток возможна при сочетанных патологиях.
• Открытая геморроидэктомия под общей анестезией при IV стадии с осложнениями может потребовать стационарного лечения 2–5 суток для контроля послеоперационной раны, обезболивания, нормализации мочеиспускания и стула.
• Экстренные операции (ущемление, некроз, профузное кровотечение, парапроктит) всегда выполняются в условиях стационара с возможной госпитализацией до 7–10 суток.

В проктологическом центре «Эксперт» большинство плановых операций, включая лазерную геморроидэктомию, выполняются в амбулаторном или «одно-дневном» режиме, что существенно сокращает время отсутствия на работе.

Источник: Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru; КР РФ 2024 «Геморрой»; МедикСити.

Критерии успешного результата хирургического лечения геморроя оцениваются в несколько этапов:

Через 4–6 недель после операции:

• полное заживление послеоперационных ран;
• отсутствие болей при дефекации;
• нет выделений крови;
• нормальная функция удержания (отсутствие недержания газов или кала).

Через 6–12 месяцев:

• отсутствие выпадения тканей из прямой кишки;
• нет рецидива тромбоза или кровотечения;
• аноскопический контроль: анальный канал без признаков патологического расширения сосудов.

Риск рецидива и долгосрочный прогноз:

• После радикальной геморроидэктомии хорошие результаты сохраняются у 96,4% пациентов (КР РФ 2024). Истинный рецидив (повторное появление узлов) при правильно выполненной операции составляет 1–2% в течение 5 лет.
• Лазерная геморроидэктомия обеспечивает эффективность 98–100% по данным МедикСити.
• Для сравнения: после лигирования рецидив в течение 5 лет наблюдается у 15–25% пациентов.

Профилактика рецидива навсегда: клетчатка ≥25–30 г/сут, 1,5–2 л воды, исключение провоцирующих факторов (алкоголь, тяжёлые нагрузки, длительное сидение), ежегодный профилактический осмотр проктолога.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; МедикСити; Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru.