Тромбэктомия геморро­идального узла в Москве

Тромбоз геморроидального узла — острое осложнение хронического геморроя, при котором в просвете сосудов геморроидального сплетения образуется кровяной сгусток (тромб). Согласно Клиническим рекомендациям РФ 2024 (Ассоциация колопроктологов России), тромбоз диагностируется при обнаружении плотного болезненного образования округлой формы с гладкой «синюшной» поверхностью в перианальной области или в анальном канале.

Опасность тромбоза состоит в его быстром прогрессировании:

• При отсутствии лечения возможно развитие тромбофлебита — воспаления с переходом на окружающие ткани;
• обильное кровотечение из некротизированного узла;
• некроз тканей с распадом — токсичный процесс, опасный для жизни;
• в редких, но описанных в литературе случаях — гангрена Фурнье (некротизирующий фасциит промежности), требующая экстренной обширной хирургии.

Именно поэтому при появлении острой боли, плотного образования у ануса или признаков интоксикации (слабость, лихорадка) необходимо обратиться к проктологу в день появления симптомов.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой», Ассоциация колопроктологов России; Клиника НЕОМЕД.

Российские клинические рекомендации 2024 года выделяют три степени острого тромбированного геморроя, каждая из которых определяет тактику лечения:

• 1-я степень: тромбоз без воспалительной реакции. Возможно консервативное лечение (флеботоники, НПВС, местные средства с гепарином и анестетиками). Тромбэктомия показана при выраженном болевом синдроме или отсутствии эффекта от консервативной терапии.
• 2-я степень: тромбоз с воспалением самого узла. Преимущественно хирургический подход — тромбэктомия или иссечение узла, поскольку консервативная терапия менее эффективна.
• 3-я степень: тромбоз с распространением воспаления на подкожную клетчатку, отёком перианальной кожи, некрозом слизистой и/или кожи. Требуется экстренная хирургическая помощь; в ряде случаев — госпитализация для динамического наблюдения.

Точное определение степени — задача врача-проктолога при осмотре. Самостоятельно оценить степень тромбоза невозможно.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой», таблица 2 «Классификация острого тромбированного геморроя».

Временно́е окно 72 часа (трое суток) с момента появления симптомов тромбоза — ключевой критерий выбора тактики лечения, закреплённый в Клинических рекомендациях РФ 2024.

Если прошло менее 72 часов:

• Тромб ещё не организовался, его стенки не спаяны с тканями узла;
• тромбэктомия (эвакуация сгустка) технически выполнима, занимает 10–15 минут и даёт немедленное облегчение боли;
• риск осложнений и кровотечения при вмешательстве минимален.

Если прошло более 72 часов:

• Тромб начинает организовываться — «прирастать» к стенкам сосуда и окружающим тканям;
• простая эвакуация сгустка становится невозможной или неполной;
• стандартной тактикой в этот период является консервативное лечение: флеботоники (диосмин), НПВС, местные средства с анестетиками и гепарином, диета с мягким стулом;
• после стихания острого воспаления (через 5–10 дней) пациенту планируют плановое удаление узла — лазерная резекция, ХАЛ-РАР или геморроидэктомия.

Исключение составляют экстренные показания: нарастающий некроз, абсцесс, профузное кровотечение — при них операция выполняется независимо от срока.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; ГКБ №31, статья «Тромбэктомия геморроидального узла».

Геморроидальные узлы — это кавернозные (пещеристые) образования, пронизанные разветвлёнными венозными синусами. В норме они участвуют в удержании газов и содержимого кишечника. При геморроидальной болезни в сосудах кавернозной ткани нарушается кровообращение, что создаёт условия для тромбообразования.

Непосредственными провоцирующими факторами острого тромбоза являются:

• Острый запор или профузная диарея — резкое повышение давления в прямой кишке при дефекации;
• интенсивная физическая нагрузка — тяжёлая атлетика, длительная езда на велосипеде;
• длительное сидение (в транспорте, за компьютером) — хронический венозный застой;
• алкоголь и острая пища — рефлекторное усиление кровотока с последующим застоем;
• роды — резкое повышение внутрибрюшного давления в потужном периоде;
• переохлаждение — спазм сосудов с замедлением тока крови.

Большинство пациентов могут точно указать «пусковое» событие за несколько часов до появления боли.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой», раздел «Этиология и патогенез»; ГКБ №31.

Это два принципиально разных по цели вмешательства:

• Тромбэктомия — удаление только кровяного сгустка (тромба) из полости узла. Сам геморроидальный узел остаётся на месте. Цель операции — снять острую боль и предотвратить осложнения тромбоза. Продолжительность: 10–15 минут. Анестезия: местная. Госпитализации не требует.
• Удаление (иссечение) узла — полное хирургическое или лазерное устранение геморроидальной ткани. Цель — радикальное лечение геморроидальной болезни. Время вмешательства: 20–60 минут в зависимости от метода.

Важное следствие этого различия: поскольку тромбэктомия не удаляет узел, кавернозная ткань, ставшая основой для тромба, остаётся. Риск повторного тромбоза в том же узле сохраняется, особенно при сохранении провоцирующих факторов (запоры, физические нагрузки, нарушения диеты).

По данным КР РФ 2024, через год после консервативной терапии тромбоза рецидив наблюдается у 25,4% пациентов, тогда как после радикальной геморроидэктомии — лишь у 6,4%. Именно поэтому тромбэктомия — это «скорая помощь», а не окончательное лечение.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; ГКБ №31; Клиника НЕОМЕД.

Подготовка: за несколько дней — диета с мягким стулом, накануне — слабительное средство или очистительная клизма. Специальная предоперационная подготовка с анализами нужна только при плановых операциях под спинальной или общей анестезией; тромбэктомия выполняется под местной анестезией без расширенного обследования в экстренном порядке.

Ход операции (10–15 минут):

• Пациент укладывается на операционный стол в позиции на боку или на спине с разведёнными ногами.
• Врач вводит местный анестетик (лидокаин 1–2%) в перианальную область — это наиболее ощутимый момент (укол); затем ткани «замораживаются», и дальнейшие манипуляции безболезненны.
• Выполняется небольшой разрез над тромбом (чуть длиннее самого сгустка).
• Тромб удаляется пинцетом или хирургическим зажимом; нередко он выходит самостоятельно под небольшим давлением.
• Производится гемостаз (остановка кровотечения): электрокоагуляция или лигирование сосудов. Рана обрабатывается антисептиком. В большинстве случаев рана не ушивается — она заживает самостоятельно по вторичному натяжению.

Сразу после операции: пациент находится под наблюдением 1–2 часа, затем уходит домой. Боль в месте разреза умеренная, хорошо снимается нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, кетопрофен).

Источник: ГКБ №31; Клиника «Эксперт» Proctofor.ru; Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии.

Решение об ушивании или незашивании раны принимается врачом интраоперационно и зависит от нескольких факторов:

• Размер разреза и тромба. При небольших тромбах разрез минимален — такие раны заживают самостоятельно быстрее, чем с наложенными швами.
• Степень воспаления. При наличии воспалительного компонента (2–3 степень тромбоза) зашивание нежелательно, так как создаёт условия для накопления экссудата и нагноения. Открытая рана свободно дренируется.
• Особенности перианальной кожи. Кожа этой зоны богата сально-потовыми железами и постоянно подвергается механическому раздражению (дефекация, движение) — наложенные швы нередко прорезаются.

Как заживает открытая рана:

• 3–5 сутки: поверхность раны очищается, уменьшается отёк;
• 7–10 сутки: активный рост грануляций, рана уменьшается;
• 14–21 сутки: полное закрытие раны тонким рубцом.

При ушитой ране сроки сокращаются до 7–10 суток. Ежедневные мазевые повязки (левомеколь, метилурацил) ускоряют заживление в обоих случаях.

Источник: ГКБ №31; Proctofor.ru; Клиника НЕОМЕД.

Тромбоз чаще поражает наружные геморроидальные узлы (расположены ниже зубчатой линии, покрыты кожей), однако тромбоз внутренних узлов также встречается и имеет ряд особенностей:

• Болевой синдром при тромбозе внутренних узлов может быть менее выражен, поскольку внутренние узлы покрыты слизистой с висцеральной иннервацией, а не соматически-иннервированной кожей. Однако при выпадении и ущемлении внутреннего тромбированного узла боль становится интенсивной.
• Диагностика сложнее — узел не виден снаружи, требуется пальцевое исследование и аноскопия.
• Ущемление выпавшего внутреннего тромбированного узла — это неотложная ситуация: узел выпадает из анального канала и не вправляется из-за нарастающего отёка. В этом случае показана экстренная операция независимо от срока.
• Тромбэктомия внутреннего узла технически сложнее и чаще заменяется иссечением узла (геморроидэктомией) — особенно при 3–4 стадии хронического геморроя.

Комбинированный тромбоз (одновременно наружных и внутренних узлов) встречается при тяжёлых формах и, как правило, требует госпитализации.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; ГКБ №31; Клиника «Эксперт» Proctofor.ru.

Тромбэктомия устраняет острый тромб, но не избавляет от самого геморроя. Плановое хирургическое или малоинвазивное лечение геморроидальных узлов рекомендуется:

• Рецидивирующий тромбоз — повторный тромбоз того же или других узлов в течение 6–12 месяцев является прямым показанием к удалению узлов (лазерная резекция, ХАЛ-РАР, геморроидэктомия).
• Крупные узлы 3–4 стадии — после купирования острого тромбоза выявляется значительный пролапс, не поддающийся консервативной терапии.
• Сочетание тромбоза с другими осложнениями: анальными трещинами, свищами, кровотечением.
• Общий риск рецидива: по данным КР РФ 2024, при консервативном ведении тромбоза рецидив в течение года составляет 25,4%, после геморроидэктомии — 6,4%. Это соотношение принимается во внимание при выборе тактики у пациентов с повторными эпизодами.

Оптимальный срок для планового вмешательства — через 4–8 недель после тромбэктомии, когда полностью стихает воспаление и нормализуется ткань в зоне заживления.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой»; ГКБ №31; Клиника «Эксперт» Proctofor.ru.

Первые 3–5 суток (острый послеоперационный период):

• Диета: исключить алкоголь, острые, жирные, жареные блюда; предпочтение — варёные, тушёные блюда, кисломолочные продукты, каши;
• питьевой режим — не менее 1,5–2 л чистой воды в сутки для мягкого стула;
• при необходимости — осмотические слабительные (макрогол) для предотвращения напряжения при дефекации;
• гигиена: подмывание прохладной водой после каждой дефекации, мазевые повязки (левомеколь, метилурацил, проктозан) 1–2 раза в сутки.

В течение 2–3 недель после операции:

• Отказ от физических нагрузок и подъёма тяжестей свыше 5 кг;
• запрет на горячие ванны, сауну, баню — тепловые процедуры усиливают кровенаполнение узлов;
• контрольный визит к проктологу через 7–10 дней для оценки заживления раны;
• при появлении усиливающейся боли, повышения температуры или обильного кровотечения — немедленное обращение в клинику.

Долгосрочная профилактика повторного тромбоза:

• диета, богатая клетчаткой (≥25–30 г/сутки), нормализующая стул;
• исключение провоцирующих факторов: силовые виды спорта, длительное сидение без перерывов, злоупотребление алкоголем;
• плановое лечение геморроидальных узлов у проктолога — это единственный радикальный способ исключить новые тромбозы.

Источник: Proctofor.ru; ГКБ №31; КР РФ 2024 «Геморрой»; Клиника НЕОМЕД.