Геморро­идэктомия в Москве

Геморроидэктомия — плановая хирургическая операция, требующая полноценной предоперационной подготовки. Перед вмешательством проводится следующий стандартный комплекс исследований:

• Общий анализ крови — оценка уровня гемоглобина (исключение анемии от хронических кровотечений), лейкоцитов (воспаление), тромбоцитов;
• Биохимический анализ крови — функция печени, почек, сахар крови;
• Коагулограмма — свёртывающая способность крови; особенно важна при приёме антикоагулянтов или антиагрегантов;
• Анализы на инфекции — ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
• ЭКГ — оценка сердечного ритма, особенно при спинальной или общей анестезии;
• Флюорография — исключение лёгочной патологии;
• Аноскопия и ректороманоскопия — обязательная инструментальная оценка состояния анального канала и прямой кишки;
• Колоноскопия — пациентам старше 45 лет или при подозрении на сопутствующую патологию толстой кишки.

Дополнительно: при операции под общим наркозом — консультация стоматолога (удаление расшатанных зубов, лечение кариеса — для предотвращения аспирации во время интубации). Необходимо сообщить анестезиологу обо всех принимаемых препаратах; антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, аспирин) отменяются за 5–7 дней до операции по согласованию с кардиологом.

Источник: Клинический госпиталь на Яузе (yamed.ru); КР РФ 2024 «Геморрой»; Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru.

Подготовка кишечника — обязательный этап перед геморроидэктомией: операционное поле должно быть чистым, а вероятность инфицирования раны каловыми массами — минимальной. Протокол включает несколько шагов:

• За 3–5 дней до операции: диета с ограничением клетчатки, газообразующих продуктов (капуста, бобовые, чёрный хлеб), алкоголя. Предпочтение — полужидким блюдам (каши, супы, кефир).
• Накануне вечером: лёгкий ужин не позднее 18:00; после — очистительная клизма (1,0–1,5 л тёплой воды) или приём осмотического слабительного (макрогол 4000 по схеме врача).
• Утро дня операции: полный голод с момента пробуждения; при необходимости — повторная очистительная клизма за 1,5–2 часа до операции. Разрешается лишь небольшое количество воды для приёма жизненно важных препаратов (по разрешению анестезиолога).
• Гигиена перианальной области: бритьё операционного поля в день операции или накануне (по требованию хирурга).

Несоблюдение этих требований может стать причиной переноса операции. Если пациент принял пищу в день операции — хирург и анестезиолог должны быть немедленно уведомлены.

Источник: Клинический госпиталь на Яузе (yamed.ru); КР РФ 2024 «Геморрой»; Поликлиника Отрадное.

При геморроидэктомии применяются два основных вида анестезии: спинальная (субарахноидальная) и общая (эндотрахеальный наркоз). Выбор определяется индивидуально анестезиологом с учётом состояния пациента и вида вмешательства.

Спинальная анестезия (предпочтительна в большинстве случаев):

• Вводится игла в поясничный отдел позвоночника (L3–L4), анестетик блокирует чувствительность ниже пояса; пациент находится в сознании;
• отсутствует депрессия дыхания и риск аспирации;
• меньше нагрузка на сердечно-сосудистую систему — предпочтительна у пожилых и пациентов с сопутствующей кардиологической патологией;
• пациент быстрее просыпается и приходит в себя (нет эффекта «выхода из наркоза»);
• меньший риск послеоперационной тошноты, рвоты и спутанности сознания;
• временная задержка мочеиспускания (4–8 ч) — ожидаемый побочный эффект от блокады сакральных корешков S2–S4.

Общая анестезия:

• Показана при наличии противопоказаний к спинальной (деформации позвоночника, коагулопатия, отказ пациента);
• обеспечивает полное отсутствие любых ощущений и воспоминаний об операции;
• требует интубации трахеи, пробуждения в реанимации, более длительного наблюдения.

В большинстве плановых геморроидэктомий спинальная анестезия признана методом выбора как более безопасная и комфортная для пациента.

Источник: Клинический госпиталь на Яузе (yamed.ru); Поликлиника Отрадное; КР РФ 2024 «Геморрой».

LigaSure — электрохирургическая система биполярной сосудистой коагуляции, применяемая при геморроидэктомии вместо традиционных ножниц и скальпеля. Принцип действия: высокочастотный ток вместе с механическим давлением «запаивает» ткани и сосуды, одновременно рассекая их. Шовная перевязка сосудов при этом нередко не требуется.

Преимущества LigaSure перед традиционной геморроидэктомией:

• Меньший болевой синдром в первые сутки — коагуляция вызывает значительно меньшее повреждение нервных окончаний, чем скальпель и зажимы;
• Минимальная интраоперационная кровопотеря — сосуды герметизируются в момент рассечения;
• Сокращение времени операции — нет этапа ручной перевязки каждого сосуда;
• Снижение риска послеоперационных кровотечений — благодаря надёжному запаиванию тканей;
• Меньший риск инфекционных осложнений — уменьшение числа лигатур (нитей) в ране.

По данным научных публикаций (Cyberleninka, 2020), геморроидэктомия с LigaSure сопровождается достоверно меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и более ранним восстановлением по сравнению с операцией обычным скальпелем — при сопоставимой долгосрочной эффективности.

Аналогичные преимущества имеет ультразвуковой скальпель (Harmonic), также применяемый при геморроидэктомии: он рассекает ткани, одновременно коагулируя сосуды ультразвуковой вибрацией.

Источник: CyberLeninka «Современные технологии в хирургическом лечении хронического геморроя»; Клинический госпиталь на Яузе (yamed.ru); medicalplaza.ua.

Первая самостоятельная дефекация после геморроидэктомии — один из наиболее тревожащих моментов для пациентов, и страхи эти обоснованы: она действительно болезненна. Причины:

• Свежие операционные раны (или рубцующиеся швы) в анальном канале чувствительны к растяжению;
• рефлекторный спазм внутреннего анального сфинктера — защитная реакция на боль, которая ещё больше затрудняет и болезненнее делает дефекацию (порочный круг);
• выход каловых масс через анальный канал механически раздражает раны.

Как снизить боль при первой дефекации:

• Слабительные средства (лактулоза, макрогол) — назначаются за 1–2 дня до первого стула; цель — добиться мягкой, пастообразной консистенции кала без натуживания;
• НПВС (кетопрофен, диклофенак) — принять за 30–40 минут до ожидаемой дефекации для снятия фонового болевого синдрома;
• Нитроглицериновый крем 0,4% на перианальную область — расслабляет спазм внутреннего сфинктера, значительно снижая давление и боль;
• Тёплая сидячая ванночка перед дефекацией (10–15 мин) — рефлекторное расслабление мышц промежности;
• Не задерживать стул: откладывание дефекации приводит к высыханию кала и ещё большей болезненности.

Через 5–7 дней болезненность при дефекации значительно уменьшается по мере заживления ран.

Источник: Altermed, «Реабилитация после удаления геморроя»; Поликлиника Отрадное; КР РФ 2024 «Геморрой».

Медикаментозное сопровождение реабилитации после геморроидэктомии решает несколько задач одновременно — обезболивание, профилактика воспаления, ускорение заживления и предотвращение осложнений:

• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — кетопрофен, диклофенак, ибупрофен; принимаются внутрь или в форме ректальных свечей (предпочтительнее) для системного обезболивания и снятия воспаления ран. Назначаются курсом 5–7 дней.
• Нитроглицерин 0,4% крем / мазь местно — расслабляет спазм внутреннего анального сфинктера, существенно снижая болевой синдром и ускоряя заживление ран. Наносится 2–3 раза в сутки на перианальную область.
• Метилурацил (мазь или свечи) — стимулирует регенерацию клеток слизистой и кожи, ускоряет эпителизацию ран. Применяется 2 раза в сутки.
• Мази с гепарином или декспантенолом — профилактика избыточного рубцевания и стриктуры анального канала; назначаются начиная с 7–10-х суток.
• Антибактериальные препараты (метронидазол, амоксициллин/клавуланат) — при признаках воспаления раны или наличии риска инфекционных осложнений; назначаются строго по показаниям врача.
• Слабительные (лактулоза, макрогол) — для поддержания мягкого стула в первые 2–3 недели; предотвращают натуживание и расхождение швов.
• Флеботоники (диосмин/гесперидин) — уменьшают отёк и венозный застой в послеоперационной зоне; курс 1–2 месяца.

Все препараты назначаются врачом индивидуально; самолечение в послеоперационном периоде недопустимо.

Источник: Olimp03.ru «Реабилитация после геморроидэктомии»; Поликлиника Отрадное; КР РФ 2024 «Геморрой».

Питание в послеоперационном периоде — один из ключевых факторов быстрого заживления: цель диеты — обеспечить мягкий стул без натуживания и не допустить загрязнения ран.

День операции (0 сутки): полное голодание или минимальное питьё воды (по разрешению хирурга). Еда провоцирует стул — нежелательно в первые 12–24 часа.

Дни 1–3 (жидкая диета):

• Нежирные бульоны, кисель, кефир, жидкие каши (рис, овсянка на воде);
• объём питья — не менее 1,5–2 л воды в сутки;
• дробное питание: 5–6 раз в день небольшими порциями.

Дни 4–14 (мягкая диета):

• Протёртые супы, варёные и тушёные овощи (кабачок, морковь, тыква), запечённые яблоки, отварное нежирное мясо (курица, индейка, треска);
• каши (гречка, овсянка, перловка) — источник клетчатки для мягкого стула;
• кисломолочные продукты: кефир, йогурт без сахара, ряженка.

Дни 15–45 (расширенная диета):

• Постепенное введение большего ассортимента продуктов; сохраняется принцип клетчатки ≥25–30 г/сут;
• полный исключаемый список: жирное/жареное/острое/копчёное, алкоголь, бобовые, капуста, сдоба, крепкий кофе.

Через 3–4 недели при хорошем самочувствии диета расширяется. Полное возвращение к обычному питанию — через 6–8 недель с обязательным сохранением принципа «мягкий стул навсегда».

Источник: Altermed «Реабилитация после удаления геморроя»; Olimp03.ru; КР РФ 2024 «Геморрой».

Сроки возвращения к трудовой деятельности зависят от метода операции и характера работы:

• Геморроидэктомия открытая (по Миллигану–Моргану) / закрытая (по Фергюсону):
  • Офисная/умственная работа — возможна через 14–21 день при условии, что рабочее место не предполагает длительного непрерывного сидения;
  • физический труд, подъём тяжестей — не ранее чем через 4–6 недель;
  • полная регенерация тканей — до 6 недель.
• Лазерная геморроидэктомия:
  • Офисная работа — через 7–14 дней;
  • физический труд — через 2–3 недели.

Ограничения, которые нужно соблюдать на рабочем месте:

• При сидячей работе — каждые 40–60 минут делать перерыв, стоять или ходить 5–10 минут;
• использовать мягкое сиденье или специальную ортопедическую подушку с отверстием в форме «бублика» — снижает давление на перианальную область;
• не допускать длительного натуживания при дефекации (посещение туалета в любое удобное время, без откладывания).

Ориентировочный лист нетрудоспособности (больничный) при плановой геморроидэктомии выдаётся на 14–21 день при неосложнённом течении.

Источник: Olimp03.ru; Altermed; КР РФ 2024 «Геморрой».

Грамотный домашний уход за ранами после геморроидэктомии — залог быстрого заживления и профилактики инфекционных осложнений. Ежедневный протокол включает:

После каждой дефекации (обязательно):

• Аккуратно подмыться прохладной или тёплой (не горячей!) водой; не использовать мыло с отдушками в первые 2 недели — только детское гипоаллергенное или антисептическое;
• промокнуть область мягким хлопчатобумажным полотенцем или салфеткой (не тереть!);
• нанести назначенную врачом мазь или крем (нитроглицерин, метилурацил, гепариновая мазь) тонким слоем.

Сидячие ванночки (2–3 раза в день, особенно в первые 2 недели):

• Температура воды: 36–38°C (тёплая, не горячая — горячая вода усиливает кровенаполнение и риск кровотечения);
• продолжительность: 10–15 минут;
• добавки: отвар ромашки (1–2 ст.л. на 1 л воды) или раствор антисептика, назначенного врачом (мирамистин, хлоргексидин в разведении);
• ванночки уменьшают болевой синдром, снимают спазм сфинктера, размягчают корочки на ранах.

Признаки осложнений, требующие немедленного обращения к врачу:

• Обильное кровотечение (пропитывает несколько прокладок подряд);
• нарастающая боль на 5–7 сутки, не снимающаяся НПВС;
• повышение температуры выше 38°C;
• гнойное отделяемое из раны.

Источник: Olimp03.ru; Altermed; Поликлиника Отрадное; КР РФ 2024 «Геморрой».

«Кожные бахромки» (анальные бахромки, skin tags) — небольшие избыточные складки кожи в перианальной области, которые нередко обнаруживаются после геморроидэктомии. Они возникают в двух случаях:

• Остаточные бахромки — «хвостики» кожи, остающиеся после рубцевания заживших операционных ран; образуются из-за неравномерного стягивания тканей при заживлении.
• Бахромки, существовавшие до операции — остатки тромбированных или хронически воспалённых наружных узлов, которые с годами превратились в кожные выросты (классическая картина «остаточного наружного геморроя»).

Нужно ли их удалять?

• Нет, если они не доставляют дискомфорта: не болят, не мешают гигиене, не воспаляются. В этом случае — наблюдение у проктолога раз в год.
• Да, если бахромки: вызывают хронический зуд или боль; затрудняют гигиенический уход; нарастают в размере; воспаляются или тромбируются повторно; вызывают психологический дискомфорт.

Удаление бахромок — малая амбулаторная процедура (иссечение под местной анестезией, 10–15 мин). Она проводится не ранее чем через 3–6 месяцев после геморроидэктомии — когда заживление основных ран полностью завершилось. Лазерное удаление бахромок обеспечивает минимальную боль и заживление в течение 7–10 дней.

Источник: КР РФ 2024 «Геморрой», код МКБ K64.4 «Остаточные геморроидальные кожные метки»; Проктологический центр «Эксперт» Proctofor.ru; Поликлиника Отрадное.