Склеро­терапия геморро­идальных узлов в Москве

Склеротерапия — малоинвазивный метод лечения геморроидальных узлов,
при котором в просвет узла или в питающие его сосуды вводится специальное
химическое вещество — склерозант. Препарат вызывает контролируемое
асептическое воспаление: стенки сосуда «слипаются», кровоток в узле
прекращается, ткань постепенно замещается соединительной (фиброзной).
Узел уменьшается и перестаёт беспокоить пациента — без разрезов, швов
и общего наркоза.

По механизму действия склеротерапия принципиально отличается от
хирургического иссечения: вместо физического удаления ткани
происходит её химическая облитерация изнутри. Именно это
делает метод минимально травматичным и позволяет выполнять процедуру
амбулаторно — пациент уходит домой в тот же день.

Полный эффект развивается постепенно: в первые 1–2 недели узел
уменьшается, кровотечение прекращается, а окончательное замещение
ткани рубцом завершается в течение 4–6 недель после процедуры.

Склеротерапия — метод с чётко определёнными границами применения.
Согласно Клиническим рекомендациям РФ 2024 года (Ассоциация
колопроктологов России), она рекомендована при
кровоточащем внутреннем геморрое I–III стадий.
Наибольшая эффективность достигается при I–II стадии:
по данным клинической практики, успешный результат фиксируется
в 85–90 % случаев.

Картина по стадиям:

• I стадия — оптимальный результат. Узлы небольшие,
  без выпадения; склеротерапия устраняет кровотечение
  и купирует симптомы за 1–3 сеанса.
• II стадия — высокая эффективность при наличии
  чётких границ между внутренними узлами. Может потребоваться
  2–4 сеанса с интервалом 5–14 дней.
• III стадия — применяется по показаниям, однако
  при крупных выпадающих узлах без чёткой границы с наружными
  эффективность снижается; часто используется как
  дополнение к дезартеризации или лазерному иссечению.
• IV стадия — метод не является основным, но может
  применяться для экстренной остановки кровотечения
  у пациентов с противопоказаниями к радикальной операции,
  или при постгеморрагической анемии средней и тяжёлой степени.
  Это отдельно зафиксировано в КР РФ 2024.

Когда склеротерапия не применяется: при наружных
геморроидальных узлах, отсутствии чёткой границы между
внутренними и наружными узлами, а также при остром воспалении
или тромбозе.

Выбор склерозанта влияет на безопасность и переносимость процедуры.
Согласно Клиническим рекомендациям РФ 2024, наиболее часто
в проктологии применяются два класса препаратов:

• Лауромакрогол-400 (полидоканол) — детергентный склерозант
  нового поколения. Торговое название в России: Этоксисклерол.
  Помимо склерозирующего действия, полидоканол обладает
  анестезирующим эффектом (снижает местную возбудимость
  рецепторов), что делает инъекцию практически безболезненной.
  Препарат разрушает поверхностный слой эндотелия сосуда,
  запуская процесс фиброза без выраженного воспаления окружающих тканей.
  Высокий профиль безопасности подтверждён в клинических
  исследованиях (Клиника «Союз», обзор 2024).
• Натрия тетрадецилсульфат — классический детергентный
  склерозант, используемый в проктологии и флебологии
  с многолетней историей применения. Механизм аналогичен:
  химическое повреждение эндотелия → асептическое воспаление →
  слипание стенок → фиброз.

Масляные препараты (фенол в растительном масле, хинин-уретан)
применяются реже: при нарушении техники введения они могут вызвать
образование олеогранулёмы — специфического осложнения
в виде болезненного уплотнения в тканях. Современные
водорастворимые детергенты в этом отношении значительно безопаснее,
поэтому именно они предпочтительны согласно актуальным протоколам.

Конкретный препарат и его концентрацию подбирает врач
индивидуально — с учётом размера узла, стадии заболевания
и наличия сопутствующих патологий.

Процедура склеротерапии занимает около 15–20 минут
и не требует госпитализации. Вот как это происходит на практике:

• Позиционирование пациента. Пациент укладывается на бок
  с коленями, подтянутыми к животу (реже — в коленно-локтевую позу
  или на спину в гинекологическом кресле).
• Обработка области. Врач обрабатывает перианальную зону
  антисептиком; при необходимости наносится местно обезболивающий гель.
• Введение аноскопа. Специальный инструмент вводится
  в прямую кишку и обеспечивает чёткую визуализацию
  внутренних геморроидальных узлов.
• Инъекция склерозанта. Тонкой иглой препарат вводится
  в основание узла выше зубчатой линии — в зоне,
  практически лишённой болевых рецепторов. Именно поэтому
  укол, как правило, безболезнен. Если пациент
  ощущает выраженную боль — это сигнал для врача скорректировать
  точку введения.
• Количество узлов за сеанс. За одно посещение
  обрабатывается 1–3 узла. Если узлов больше,
  следующий сеанс назначается через 5–14 дней.
• Наблюдение после процедуры. Пациент остаётся
  в клинике около 1 часа, после чего при хорошем самочувствии
  может отправляться домой.

Весь процесс — от раздевания до выхода из кабинета —
занимает не более 30–40 минут. Многие пациенты в тот же
день возвращаются к привычной работе.

Это один из наиболее частых вопросов перед процедурой.
Ответ зависит от расположения узлов.

Внутренние узлы (выше зубчатой линии) — зона инъекции
располагается в слизистой оболочке, которая практически
лишена болевых рецепторов. Большинство пациентов
описывают ощущение как лёгкое давление или чувство
распирания — без острой боли. Специальный наркоз
или регионарная анестезия не требуются.

Дополнительный «бонус» современных склерозантов на основе
полидоканола (лауромакрогол-400) — собственный
анестезирующий эффект: вещество снижает локальную
возбудимость нервных рецепторов в зоне введения,
что дополнительно уменьшает дискомфорт.

Перед процедурой врач, как правило, наносит на слизистую
местно обезболивающий гель — этого достаточно
для комфортного проведения сеанса.

Если во время инъекции возникает резкая боль —
это сигнал о том, что игла введена слишком низко
(ниже зубчатой линии, в чувствительную зону).
Врач немедленно корректирует положение иглы.
О любом выраженном дискомфорте нужно сообщать
специалисту сразу — не терпеть.

После процедуры возможен небольшой дискомфорт
или ощущение тяжести в прямой кишке в течение
1–3 часов — это нормальная реакция на введение препарата.

Склеротерапия не требует сложной подготовки, однако
несколько правил нужно соблюсти обязательно.

За 2–3 дня до процедуры

• Перейти на мягкую диету: исключить острые, копчёные,
  солёные блюда и алкоголь — они усиливают приток крови к венам
  малого таза и раздражают слизистую прямой кишки.
• Питьевой режим — не менее 1,5 л воды в сутки;
  предпочтение продуктам, богатым клетчаткой,
  для обеспечения мягкого стула.

За сутки до процедуры

• Очистительный сеанс: по назначению врача —
  слабительный препарат или очистительная клизма.
  Свободный кишечник необходим, чтобы врач имел
  доступ к узлам без риска загрязнения и попадания
  инфекции в зону инъекции.

Накануне и в день процедуры

• Сдать стандартные анализы крови и коагулограмму
  (оценка свёртываемости) — это необходимо для исключения
  противопоказаний. По показаниям назначаются
  дополнительные обследования.
• Принять лёгкий завтрак — голодание не требуется,
  процедура выполняется без общего наркоза.
• При плановом приёме антикоагулянтов или антиагрегантов
  (аспирин, клопидогрел, варфарин) — заранее
  согласовать с врачом возможность временной отмены.

Правильная подготовка снижает риск осложнений
и делает процедуру максимально комфортной
как для пациента, так и для врача.

Да — и это одна из ключевых точек применения метода.
Согласно Клиническим рекомендациям РФ 2024 года, склеротерапия
прямо рекомендована при кровоточащем внутреннем геморрое
I–III стадий. Именно остановка кровотечения — исторически
первая и до сих пор одна из главных задач этой процедуры.

Более того, документ отдельно указывает: склеротерапия показана
для остановки кровотечений при любой стадии геморроя,
если заболевание осложнилось постгеморрагической анемией
средней или тяжёлой степени — либо если проведение
радикальной операции невозможно (тяжёлые сопутствующие
заболевания, отказ пациента, временные противопоказания).

Механизм здесь прямой: склерозант «закрывает» питающие
сосуды узла, кровоток в нём прекращается — кровотечение
останавливается уже в ходе первого сеанса или в первые
1–3 дня после него.

Важное ограничение: склеротерапию нельзя проводить
при остром тромбозе геморроидального узла или
воспалении аноректальной области — это абсолютные
противопоказания. При активном остром воспалении
тактику определяет врач, нередко отдавая предпочтение
медикаментозному купированию с последующей плановой
склеротерапией.

Несмотря на малую инвазивность, склеротерапия имеет
ряд чётких противопоказаний, при которых процедура
не проводится или откладывается до устранения причины.

Абсолютные противопоказания:

• Острое воспаление аноректальной области и промежности:
  острый парапроктит, острый криптит — риск распространения
  инфекции при инъекции.
• Тромбоз геморроидального узла — введение склерозанта
  в тромбированный узел усиливает воспаление и боль.
• Анальная трещина и свищи прямой кишки —
  требуют первоочерёдного лечения.
• Отсутствие чёткой границы между внутренними и наружными
  узлами — технически невозможно безопасно ввести препарат
  только в нужную зону; в этом случае предпочтение отдаётся
  лазерной вапоризации или дезартеризации.

Временные (относительные) противопоказания:

• Обострение геморроя — процедуру откладывают
  до купирования острых симптомов.
• Острые инфекционные заболевания любой локализации
  и обострение хронических инфекций.
• Беременность и период лактации — безопасность
  склерозантов для плода и ребёнка не изучена в достаточной мере.
• Воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения:
  язвенный колит, болезнь Крона — риск осложнений
  на фоне нарушенного иммунного ответа слизистой.
• Нарушения свёртываемости крови — коагулограмма
  обязательна перед процедурой.

Окончательное решение о возможности проведения склеротерапии
принимает проктолог после осмотра, аноскопии
и оценки результатов анализов.

Оба метода относятся к малоинвазивным, но решают задачу
разными способами и имеют разные показания.

• Склеротерапия действует химически:
  склерозант вводится инъекцией и «закрывает» сосуды
  изнутри. Метод предпочтителен при небольших
  внутренних узлах I–II стадии с кровотечением,
  при противопоказаниях к анестезии, а также
  как экстренная гемостатическая помощь.
• Лазерная вапоризация действует физически:
  световод вводится непосредственно в узел и
  «выпаривает» ткань изнутри лазерным излучением.
  Метод эффективен при узлах II–III стадии,
  включая комбинированные формы, и позволяет
  обработать все клинически значимые узлы за один сеанс.

По данным исследования, опубликованного в российском
журнале «Гастроэнтерология» (gastro-j.ru, 2024),
лазерная подслизистая деструкция демонстрирует
более высокую эффективность при II–III стадиях
в долгосрочной перспективе по сравнению со склеротерапией.
При I–II стадии разница менее значима.

Практически: если узлы небольшие (I–II стадия),
преобладает кровотечение, нет выпадения — склеротерапия
может быть оптимальным выбором. При наличии выпадающих
узлов II–III стадии, крупных внутренних узлах
или необходимости обработать несколько узлов
за один сеанс — предпочтительнее лазерная вапоризация
или дезартеризация. Конкретный выбор врач
обосновывает после аноскопии на первом приёме.

Реабилитация после склеротерапии геморроидальных узлов
минимальная — специального восстановительного режима
не требуется. Тем не менее ряд правил помогает
избежать осложнений и добиться стойкого результата.

Первые 24–48 часов

• Нормально, если ощущается чувство давления или
  распирания в прямой кишке — это реакция тканей
  на склерозант, проходит самостоятельно.
• При умеренном дискомфорте — прохладный компресс,
  отдых в горизонтальном положении.
• Исключить физические нагрузки, долгую ходьбу
  и длительное сидение в день процедуры.

Первые 2–3 недели

• Не поднимать тяжести (более 5 кг) и исключить
  силовые тренировки с натуживанием — повышение
  внутрибрюшного давления может нарушить процесс
  формирования рубца.
• Диета: мягкая пища, богатая клетчаткой;
  достаточный питьевой режим (1,5–2 л в сутки);
  исключить острое, солёное, алкоголь.
• Нормализовать стул — недопустимы как запоры
  (натуживание), так и частая жидкая диарея
  (раздражение зоны инъекции).
• Гигиена: подмывание прохладной водой после
  каждой дефекации вместо жёсткой туалетной бумаги.

Когда обратиться к врачу немедленно

• Появление или нарастание кровотечения.
• Повышение температуры тела выше 37,5 °C.
• Резкая боль, не связанная с дефекацией.
• Общая слабость, бледность, головокружение.

Контрольный осмотр назначается через 4–6 недель
после последнего сеанса: проктолог оценивает
результат склерозирования и при необходимости
принимает решение о повторной процедуре или
переходе к другому методу лечения.